焦点视界丨蔺莉教授：实施分娩镇痛产妇产时发热的管理
【编者按】
随着人们健康水平的提高，社会对“无痛分娩”需求的不断增长，国家卫生健康委发布了《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》。时代及医学的发展，产程的特点也发生了变化，其中包括产妇年龄增长、人工破膜增多、三胎政策后经产妇与高龄产妇人群增多、缩宫素使用等干预产程的措施增多等，以上因素均对产程出现了不同程度的影响。
一、关于产时发热
定义：产时发热指产妇在临产后至分娩前的体温升高，大多数研究中产时发热定义为体温≥38℃。
Fusi等在1989年首次描述硬膜外镇痛与产妇产时体温升高之间的关系，随后更多临床研究都证实这一现象。美国妇产科医师学会（ACOG）颁布“2017年产科镇痛和麻醉实践指南”，30%的产妇因硬膜外镇痛出现体温＞37.5℃的现象，发生率为1.6%～46.3%。北京大学国际医院产时发热率在13%，无痛分娩率高达80%。
产时发热，无论感染性或非感染性，对母胎新生儿均有影响
对母亲：增加产后出血、难产、阴道助产和剖宫产发生率；
对胎儿：增加胎儿窘迫、胎儿宫内感染、胎死宫内发生率； 对新生儿：增加呼吸道发病率，败血症、脑病和围产期死亡率；
产时发热相关的胎儿和新生儿临床结局
无论病因如何，产前发热对胎儿都有深远的影响，即使没有感染，母体核心温度的升高也可能导致不利的新生儿结局。
二、产时发热临床处理思路
01、评估产程
Step1：已临产患者出现发热，首先行内诊，评估产程阶段；
Step2：根据产程评估，预估距离分娩的时长；
Step3：结合发热的原因区分感染与非感染，这也直接影响临床处理与决断；
Step4：综合表现，进行下一步继续待产或自然产程，抑或是缩短产程或立即终止妊娠。
02、区分感染性与非感染性
非感染性发热
非感染性发热的原因
硬膜外麻醉镇痛 前列腺素制剂使用 脱水 甲亢 环境热量过剩 妊娠期本身的特点（详细要点如下）
模仿对无菌性炎症的免疫应答过程，妊娠过程及产程发动自身就存在炎性特征；
胎盘/蜕膜组织及滋养层细胞使孕产妇非淋巴组织产生的细胞因子增多；
即使没有感染，自然产程发动，胎膜及蜕膜处白细胞、促炎细胞因子及其他一些免疫调节分子增多；
剧烈的产痛触发的应激反应也可使白细胞增高。
分娩镇痛与产时发热
分娩镇痛逐步普及，导致产时发热率明显增加； 1989年Gleesson等报道，大多临床研究以体温≥38°C或37.5℃定义其标准，发生率约为15%~25%； 2017年美国科罗拉多州报告，硬膜外分娩镇痛分娩时产妇发热率 为2.4%，比非硬膜外分娩镇痛产妇（0.4%）高5.5倍； 硬膜外相关性发热归属为孤立性产时发热；
孤立性产时发热——产房医护人员经常面临的临床问题
T：38.0~38.9℃； 没有其他羊膜腔内感染的临床征象； 在实际工作中，因少有循证依据作指导，临床医生往往选择按羊膜腔内感染处理，这种做法是可取的。孤立性产时发热无论是否源于感染，与新生儿近期和远期不良结局有关联，与胎儿体温过高增加代谢和组织缺氧所致，对新生儿预后产生影响。
感染性发热
感染性发热的原因
一般由生殖道、呼吸道、泌尿道感染引起；
绒毛膜羊膜炎最常见的原因； 感染是产时发热中最需要关注的；
致病菌包括：支原体占65%、GBS占15%、大肠杆菌占8%；
新生儿早发性败血症的主要病原菌是GBS和大肠杆菌； 其他多见的感染原因还有泌尿道和呼吸道感染；
诊断感染的敏感指标
白细胞计数：妊娠期增高，以中性粒细胞增多为主，特异性差；
C-反应蛋白：特异性不高，波动较大受孕周和产程长短的影响； 血清降钙素原（PCT）：比CRP、WBC计数和中性粒细胞特异性更好，升高更早且更明显； 血培养指征：体温>39°C、寒战、体温过低、白细胞增多伴左移、中性粒细胞减少； 筛查尿路感染指征：有临床症状或体温≥39°C，尿培养确认；
03、分析和处理
阴道分娩椎管内镇痛发热只发生在15%~25%产妇，其他的不发热；
择期剖宫产麻醉没有发热的现象；
如果是药物导致发热，但与是否使用阿片类药物、使用哪种局麻药、在什么时候开始使用，似乎都没有太大的联系；
分娩镇痛产时发热似乎并非感染性，却与胎盘炎症性有关，伴随细胞因子IL-6的增加；
使用和不使用分娩镇痛的产妇均会产时发热；
硬膜外镇痛相关性发热仅发生于存在胎盘炎症性因子情况下，而不是镇痛本身；
产时发热鉴别诊断：分娩镇痛前是否有潜在的感染，分娩镇痛导致的产程延长，产程延长的各种处理措施增加了感染的机会；
硬膜外相关性发热归属为孤立性产时发热，需要鉴别诊断；
孤立性母体发热：指单次口腔T≥39℃；或者口腔T38~38.9℃，30 min后复测，仍维持在38~39℃，但不存在其他高危因素；
疑似宫内感染：依靠临床症状，包括产妇产时发热，合并以下至少一项：白细胞增多、宫颈脓性分泌物、胎儿心动过速；
确诊宫内感染：主要依靠羊水检查阳性结果 (革兰染色、血糖、培养结果与感染一致），或者胎盘病理组织学证明胎盘炎症或感染。
怀疑或确诊羊膜腔感染时，使用抗生素；
孤立性产时发热，没有羊膜腔内感染外的其他感染者，也应考虑使用抗生素；
羊膜腔内感染不是独立的剖宫产指征，分娩方式上应遵循产科常规手术指征；
诊断羊膜腔内感染时，或当分娩中出现早发性新生儿败血症的风险因素（例如产妇发烧、胎膜破裂过久，或早产）；
加强与新生儿医疗团队进行沟通，以优化新生儿评估和管理。
四、宫内感染的监测
急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现
孕妇体温升高（体温>37.8℃）；
脉搏增快（≥100次/min）； 胎心率增快（≥160次/min）； 宫底压痛； 阴道分泌物异味； 外周血白细胞计数升高（≥15*10 9 /L或核左移）； 体温升高+伴有上述2个或以上的症状或体征诊断临床绒毛膜羊膜炎； 上述任何单项表现或指标异常均不能诊断； 单纯一项指标异常应进行相应的鉴别诊断，并密切观察和监测。
早期发现引产过程中绒毛膜羊膜炎措施
每4~8小时监测孕妇的体温、脉搏；
个体化行血常规+CRP； 严密观察羊水形状； 子宫有无压痛。
诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时，应及时应用广谱抗生素，诊断后应尽快终止妊娠，无法短时间内阴道分娩者，应该选择剖宫产术。
产后诊断非常重要，尤其对新生儿
新生儿耳拭子；
宫腔分泌物培养； 胎盘胎膜病理检查； 典型临床感染的症状，即使无病理支持也不能否认宫内感染的诊断； 新生儿按高危儿处理。
五、降温处理意见
物理降温意见
降温环境温度，增加热散发；
增加对流：流通室内空气，不直接对吹孕妇； 增加传导： 头、腋窝、颈部、腹股沟处湿毛巾冷敷； 避免酒精擦浴，降温过快，易引起寒战、蒸发的酒精也可能有害； 直接中和热量：饮水/静脉输液； 不捂热、穿轻薄的衣服。
药物降温
口服药物，有效安全；
产程中使用糖皮质激素预防或治疗产时发热的安全性还没有定论，不建议常规使用； 非甾体类抗炎药也会因减弱宫缩不常规使用。
六、产时发热的处理思路
产时发热是一种临床表现，早发现早预防，预防事关重要； 加强产程管理，掌握阴道操作指征，严格无菌操作，预防感染性产时发热发生； 做好鉴别诊断，避免产时发热相关因素的叠加，预防非感染性发热的发生； 综合分析产时发热原因，动态监测各项指标，仔细鉴别，采取适宜的产程处理。
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