焦点视界丨白晓霞主任医师：孕产妇感染，怎么规范应用抗生素？

原创白晓霞妇产科在线

【编者按】

病原菌感染对妊娠期女性是致命的威胁，抗生素使用非常必要。然而，在我国的产科临床工作中，抗生素的使用还存在很多不规范的地方，而不能快速、有效地控制患者病情，将导致严重后果。近日，妇产科在线专门针对产科抗生素的规范应用问题，特别邀请到浙江大学医学院附属妇产科医院白晓霞主任医师，请她为大家讲解这方面的核心知识和最新进展，帮助妇产科医生提高孕产妇感染的抗菌治疗水平，保障患者安全及减少耐药菌产生。

妇产科在线：妊娠期女性感染和抗生素使用有哪些特殊之处？

白晓霞主任医师：妊娠女性容易发生生殖道感染，尤其是怀孕以后激素水平增高，再有高危妊娠合并症或并发症多，如患者年龄较大，生殖道内环境比较脆弱，容易患阴道炎或盆腔炎。另外还有辅助生殖患者，她们怀孕前用药较多，做生殖道检查较多，如胚胎移植前超声检查、排卵监测，或者做过宫腔镜检查，还有患者做过预防性宫颈环扎术、阴道手术或生殖道手术操作等，她们也容易发生生殖道感染。另外，高危妊娠女性怀孕以后往往非常紧张，焦虑、抑郁症的发病率较高，这些怀孕后的生理特点、精神及心理因素影响，均导致部分女性怀孕以后生殖道感染的风险大大增加。

妊娠女性抗生素使用的特点，首先要澄清几个误区。很多孕妇认为怀孕以后阴道分泌物增多是正常现象，这是错误的想法。很多孕妇认为其没有瘙痒的症状，白带检查基本正常，只是清洁度不好，认为就没有关系，这也是误解。针对这些误区，要和孕妇说明，怀孕以后正常情况下不会有分泌物增加的现象。有孕妇认为白带多只要不影响宝宝，就强忍着，这种想法也是不对的。还有些孕妇用过消毒剂冲洗、制霉菌素等阴道治疗，但效果不理想，就此放弃继续治疗，这也是错误的。

其实，诊疗的第一步是确定是不是感染，因为白带检查的病原体种类很少，只有滴虫、真菌和加德纳菌。另外，白带检查的方法非常多，最原始的是镜检法，后来有染色的方法，现在有DNA检测，有PCR方法，病原体检出率及敏感性大大增加，但所有的检测结果都不是100%准确。而且，在阴道本身的微环境中，病原菌就有四五十种，任何一种病原菌增殖，都有可能导致感染或炎症的发生。很多孕妇因为怕影响宝宝，不敢用药，但孕妇生病，肯定也是需要治疗的，要针对性用药。

孕妇治疗的时候，首先要明确导致感染或炎症的病原体是什么，才能针对性治疗，不是说用过消毒剂或口服头孢菌素治疗就肯定会治好。孕妇应针对病原体有针对性地选择抗生素，例如加德纳菌等厌氧菌，就要用抗厌氧菌的药物，如甲硝唑和克林霉素；如果检查出来是B族链球菌（GBS），就要用抗GBS的药物；如果是真菌感染，就用抗真菌药；如果是滴虫感染，就选择抗滴虫的药物。

所以，在抗生素使用方面，第一，有病原体感染就应该治疗；第二，应明确是哪种病原体感染，有针对性地治疗。第三，要考虑到宝宝安全性的问题。例如，甲硝唑的说明书上列出孕妇禁用，但目前看来，在孕期用它的安全性是有保证的，可以向孕妇说明不必担心安全性，可以放心用。总之，孕期抗生素的使用要有针对性，疗程要足，要及时随访复查，跟踪治疗效果。

妇产科在线：妊娠合并细菌性阴道病患者使用抗生素，应特别注意哪些方面？

白晓霞主任医师：细菌性阴道病的主要病原菌是加德纳菌，它是阴道内的常驻菌群，属于兼性厌氧菌。指南推荐有症状的孕妇一定要去筛查，细菌阴道病的特点是阴道分泌比较多，水样分泌物，有氨臭味，可以没有瘙痒。女性怀孕后如果诊断细菌性阴道病、加德纳菌感染，就一定要用抗生素治疗。其次，细菌性阴道病合并支原体感染是流产、早产的重要原因。如果患者前次妊娠曾因感染而流产，这时即使没有症状，到一定的孕周也建议患者去针对性筛查或定期复查，只要检查出病原体，就要开始治疗。

加德纳菌感染孕妇一般选择甲硝唑、克林霉素，首选口服甲硝唑，这是最有效的方法。如果患者不愿意用甲硝唑，也可以选择克林霉素，疗程一周，之后定期复查，观察症状是否消失。如果患者用药后仍有症状，可以做细菌培养、药敏试验，换用另一种药物，也可以适当延长原来的治疗周期。如果患者担心口服药物的影响，可以尝试局部用药，如使用克林霉素凝胶或甲硝唑栓。

妇产科在线：如何筛查妊娠期GBS定植？在哪些情况下建议预防性使用抗生素？抗生素怎么选？

白晓霞主任医师：GBS存在于消化道和泌尿生殖道内，属条件致病菌，国内约10%~30%的孕妇伴有GBS定植。一般来说，在分娩前5周，即孕35周左右没有任何症状、准备阴道分娩的孕妇可以做GBS定植筛查，从阴道下1/3和肛门拭子采样做筛查，可以做细菌培养或PCR，前者同时可以做药敏试验。此外，还有一些前次妊娠已知宝宝感染过GBS的孕妇，前次妊娠有GBS引起的宫腔感染、羊膜腔感染或早产的孕妇，此次妊娠有GBS菌尿的孕妇，可以不做筛查，直接治疗，在分娩过程中针对性地预防性使用抗生素，预防分娩过程中的新生儿感染。另外，未足月胎膜早破、早产临产的孕妇，如果之前没有筛查过GBS，也建议在产程中使用抗生素来预防GBS感染。

针对GBS预防性应用抗生素，建议做细菌培养和药敏试验，细菌对某种抗生素敏感，就选择它。一般推荐的首选方案是静脉输注青霉素，在使用前常规行青霉素皮试；若皮试阴性，就使用青霉素。青霉素的首剂量500万单位，之后每4个小时一次，直到分娩结束。如果医院没有青霉素，可以选择氨苄青霉素，首剂量2 g，之后每4小时1 g静滴，直到分娩结束。若青霉素皮试阳性，可以选用克林霉素，GBS对它通常敏感，剂量0.9 g，之后每8小时一次，直到分娩结束。何时开始使用抗生素，产程开始或者胎膜早破，经评估采用阴道分娩，这时就可以开始用药。

如果产妇的GBS对克林霉素耐药，而且青霉素皮试阳性，若患者不是青霉素严重过敏，可以做头孢唑林皮试，如果提示阴性，也可以使用头孢唑林，每8小时一次。如果患者无法做头孢唑林皮试，可以使用万古霉素，GBS对万古霉素基本全部敏感，并且不用做皮试，每8小时一次，从胎膜早破或者正式进入产程开始用，直到分娩结束。以上这些方法把握好指征，基本上可以避免新生儿GBS垂直传播感染。

妇产科在线：产褥感染女性使用抗生素，应依据什么原则？

白晓霞主任医师：产妇分娩后其子宫依然很大，胎盘附着面、宫腔面血供非常丰富，并且产道与外界相通过，产后产妇又累，产褥感染的风险较高。此外，部分产妇有外阴撕裂口或侧切口感染，或者剖宫产腹部切口的感染，这些也是产褥感染。

患者产后出现发热、血象指标高、C反应蛋白升高、腹痛、出血量增多、恶度量增多、会阴或腹部缝合口裂开，开始流液或渗出，提示考虑产褥感染。产褥感染，要考虑确定是什么细菌感染。生殖道感染中细菌感染占最多数，革兰氏阴性或阳性杆菌、厌氧菌比较多，产科病房还可能有多重耐药菌感染。如果有时间做细菌培养和药敏试验，则治疗的选择性针对性更强。然而，通常的情况是往往不能及时得到细菌培养的结果，这时抗生素的选择主要是依据经验。凭经验选择抗生素也有一定的规则。若是从第一代头孢菌素到第二代、第三代这样依次替换下去，会导致患者的病情得不到及时缓解，还容易使一些毒性很强的细菌感染演变成重症感染，甚至演变成脓毒血症、脓毒性休克，最后可能导致孕产妇死亡。

经验性选择抗生素的时候，要考虑到是革兰氏阴性、阳性菌还是厌氧菌感染。产褥感染革兰氏阴性菌最多，其中大肠杆菌最常见，这时选药要覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，可以直接用第二代头孢菌素加抗厌氧菌药物。如果患者病情较重，发热39℃甚至达到40℃，精神很差，血象也非常高，这时可以直接选用碳青霉烯类抗生素。如果患者病情危重，建议选择等级最高的抗生素，也可以选用含酶的抗生素，如哌拉西林/他巴唑，抗菌谱很广。如果患者病情不太严重，首选联合用药，覆盖革兰氏阴性菌，也覆盖一些革兰氏阳性菌和厌氧菌。在经验性用药的同时也要抓紧进行细菌培养和药敏试验，尽快找到病原体，特别是紧急细菌培养，几个小时之内可以得到结果。

其次，用药之后要注意观察效果。如果药物有效，用一剂或两剂，通常几小时之内患者症状会有明显缓解。如果用药后患者的临床症状不能有效缓解，要尽早换药。产科也常见多重耐药菌，常见的多重耐药菌有粪肠球菌、耐药性金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，它们对万古霉素敏感。如果非常严重的感染，一时分不清是球菌还是杆菌感染，可以同时用非常强力的覆盖球菌的药物和覆盖杆菌的药物，目的是帮助患者尽快好转，避免发展到脓毒血症或脓毒性休克。在这一过程中，在有了细菌培养结果后，要尽快调整抗生素。

总之，在产褥感染治疗过程中抗生素的选择，在没有确定病原菌的情况下，经验性用药尽量覆盖革兰氏阴性菌、阳性菌及厌氧菌。其次，在用药的过程中观察疗效，针对性地排除无效的药物。在有了细菌培养结果后，选择敏感的药物，尽快控制病情。

妇产科在线：在我国的产科实践中，抗生素的应用存在哪些问题？如何解决？

白晓霞主任医师：其实不只是产科，我国临床上抗生素确实比较滥用。其次，抗生素使用针对性不够强，往往从低级别开始，逐级换代的现象比较多。第三，医生对产科细菌感染的种类不够了解，用药比较盲目，导致治疗效果不好，用了很多没有效果的药物，最后导致耐药菌产生。如果医院产生了超级细菌，没有任何一种药有效的话，将是非常可怕的。

至于对这些问题的解决办法，主要是加强对产科医生的培训。例如，浙江省妇幼健康协会专门成立了围产感染专委会，在全省进行巡讲，讲解产科感染的特点、生殖道感染的常见菌群、抗生素预防用药的原则、抗生素治疗用药的原则等等核心内容。医生在这些原则的指导下开展临床工作，针对性强，治疗效果好，并发症及副作用等后续问题也会少很多，最终达到更好保障孕产妇健康的目的。

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