焦点视界丨当妊娠遇到腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞，如何抢救处置？

妇产科在线

【编者按】

在妊娠急腹症的病因中，腹主动脉瘤破裂（RAAA）在妊娠期间的发生率明显高于非妊娠期间，是妊娠期最为灾难性的合并症，即使积极救治仍有较高的病死率。妊娠合并肠系膜血管栓塞（MVO）虽然是一种罕见的外科急腹症，但由于早期症状不典型和无特异性检查，误诊率和病死率也都较高。本期重点为大家总结妊娠期合并RAAA、MVO的诊疗要点。

妊娠期合并RAAA

腹主动脉瘤（AAA）的自然病程不可逆转，表现为瘤体逐渐增大直至破裂；一旦破裂，病死率可高达90%。
妊娠是发生主动脉病变的独立危险因素之一，高雌孕激素水平和高动力循环状态增加了患病的易感性。
对妊娠合并AAA的孕产妇，应予以孕前直至产后的多学科综合管理，尽量避免恶性事件的发生。

（一）妊娠期RAAA抢救治疗要点

1、早期识别，明确诊断

患者AAA发生破裂之前，大多症状隐匿，不易察觉，破裂后的临床表现复杂，多半数患者并不出现其特征性三联征（突发性腹部或腰背部剧烈疼痛、血压下降甚至休克、腹部搏动性肿块）。当孕妇出现突发性顽固疼痛，放射至腹股沟区，伴有恶心、呕吐等症状，要考虑到主动脉夹层或RAAA可能，以期能及早识别。

在非妊娠期，超声检测AAA的敏感度和特异度高达100%。妊娠期实施有一定难度，建议在病情允许情况下完成CTA检查，获取关于AAA更精确的信息。病情恶化的患者，可直接行动脉造影明确诊断。

2、术前评估

妊娠期RAAA孕妇术前抢救需要多学科团队密切合作。美国血管外科学会（SVS）2018年指南推荐了“30‑30‑30分钟”的时间框架，要求院前诊断、转院时间和急诊准备时间均控制在30分钟之内。治疗方案的选择取决于孕周、孕妇基础疾病和胎儿情况等多方面因素。

若发病在妊娠28周前，考虑在保胎的基础上实施手术修复，继续妊娠；若发病在妊娠28~32周，根据胎儿情况决定是否娩出，对于已出现血流动力学不稳定及脏器缺血表现的孕妇，应立即行剖宫产和腹主动脉修补术。

若发病在妊娠32周以后，剖宫产联合腹主动脉修补术似乎为母胎提供了最佳生存机会。对于AAA合并有严重先天性心脏病，如Marfan综合征（主动脉直径超过4 cm以上者），妊娠风险达Ⅳ级以上，孕妇死亡率及母儿并发症重度增加；一旦发生RAAA，不建议继续或再次妊娠。

3、麻醉选择

麻醉诱导也是导致RAAA孕妇死亡的重要因素。对于血流动力学不稳定的患者，首选局麻下主动脉腔内球囊阻断术（AEBO），术中应尽可能缩短肾动脉的阻断时间，合理使用利尿剂及血管活性药物，维持相对稳定的肾脏灌注压。

对于术前缺乏影像学资料且血流动力学不稳定者，在液体复苏同时，予以局麻下AEBO、腹主动脉及双髂动脉造影，评估RAAA发生部位及血管解剖条件，是快速安全的急救措施，可待血流动力学稳定后再实施全麻。

4、手术方式与术后监测

目前AAA的主要治疗手段是开放手术和腔内修复术（EVAR）。开放手术创伤大，风险高，并发症多，存在很大局限性；EVAR手术时间短，创伤小，操作简便，术后恢复时间短等。

腹膜后间隙综合征（ACS）是导致RAAA修复术后患者死亡的一个主要因素。膀胱测压是目前公认的测量腹腔内压的“金标准”，膀胱压力超过25 mmHg可诊断ACS，需立即采取减压措施。目前尚无确切有效的治疗方法，但快速止血、缩短患者低血压状态的时间、EVAR术中及术后对各型内漏积极治疗是避免ACS发生或减轻其程度的有效措施。

（二）妊娠合并AAA的全程管理

对于患有主动脉疾病的女性中，需要反复强调孕前咨询的重要性，告知妊娠对心血管系统的改变，进行全面的心脏评估，解释妊娠期RAAA风险增加，尽量妊娠期以外行AAA手术修复。建议患有潜在主动脉疾病或遗传综合征的患者进行计划生育，采取有效避孕措施。在母体死亡风险超过10%的情况下应避免妊娠，如Marfan综合征等。

妊娠期的医疗管理以血压控制和心率调节为中心。血压控制和β受体阻滞剂目前认为可能有助于延缓瘤体扩张速度，降低病死率。ACEI和他汀类药物可在一定程度上降低合并的心血管疾病风险，但对AAA是否获益尚不明确，尤其是妊娠期对胎儿损伤的风险。妊娠期首选拉贝洛尔和美托洛尔。对于孕前未完成遗传咨询的患者，在妊娠早期进行产前诊断咨询。

对于合并AAA的产妇，剖宫产是安全合理的选择。有阴道分娩条件者，建议给予硬膜外麻醉镇痛，减轻母体疼痛反应并降低外周血管阻力，尽量使用产钳或胎吸缩短第二产程。分娩直至产后3个月，仍有动脉瘤破裂风险，需定期复查评估。

妊娠期合并MVO

妊娠合并MVO比较罕见，因早期症状不典型和无特异性检查，误诊率和病死率较高。
肠管对完全缺血的耐受时间为12小时，要求早诊断、早干预。

1、临床表现与风险因素

（1）肠系膜动脉栓塞（EAMI）

起病急骤，典型临床三联征包括突然①出现剧烈腹痛与体格检查不符合；②恶心、呕吐或腹泻等胃肠道排空症状；③40%~80%的EAMI患者存在明显的血栓来源，例如房颤或近期心肌梗死。房颤、心脏瓣膜疾病、充血性心衰、近期心机梗死和细菌性心内膜炎是EAMI的危险因素。约1/2的EAMI患者并发房颤，约1/3的患者既往有栓塞史。

（2）肠系膜动脉血栓形成（TAMI）

起病缓慢，通常有慢性餐后腹痛、进行性体重减轻或“食物恐惧”等症状。TAMI的主要病因包括动脉粥样硬化性疾病和血脂异常。

（3）肠系膜静脉血栓形成（VAMI）

亚急性起病，腹痛症状轻，常有腹部胀痛、食欲减退与排便习惯改变等，常可持续1~2周，继而伴有剧烈的腹部疼痛、呕吐，约1/5的患者并发腹泻和血便。常与血流动力学改变或血液高凝状态有关，例如肝硬化、重度胰腺炎、腹部创伤和恶性肿瘤等。

2、辅助检查

（1）实验室检查

目前没有特异性实验室参数可用于早期检测MVO，其中乳酸升高、白细胞增多和 D-二聚体升高有助于证实临床怀疑。

（2）彩色多普勒超声

超声是孕妇急腹症首选的影像学检查，易受肠道气体、腹壁肥厚、增大的子宫遮挡肠管以及超声医生的经验等影响。

（3）CT血管造影（CTA）

CTA是目前普遍认可诊断MVO的首选检查，可直观显示肠系膜血管充盈情况，明确病变血管阻塞部位、程度、侧支循环及远端灌注情况。

（4）磁共振成像（MRI）及磁共振血管造影（MRA）