低分子肝素or阿司匹林？用药指征、减量及停药时机？

凝血因素、免疫因素是导致复发性流产的常见病因，在备孕及保胎治疗中，常常涉及抗凝治疗。

使用抗凝药物的三大指征

抗凝药，顾名思义就是抵抗血液高凝状态的药物。

孕期保胎使用抗凝药物的三大常见指征：

1、获得性的血栓前状态获得性的血栓前状态与复发性流产密切相关，其中我们熟知的抗磷脂抗体综合征，就是一种典型的获得性血栓前状态。

抗磷脂抗体综合征可导致血液出现高凝状态，导致胎盘绒毛的血栓形成或是出现炎症，从而导致胎停，是使用抗凝药的绝对指征。

2、遗传性的血栓前状态主要包括凝血基因突变、凝血因子Ⅴ突变、凝血酶原基因突变、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等。在中国人群中，主要表现为蛋白S下降。

目前来说，没有明确的证据表明，遗传性的血栓前状态与复发性流产是否有关，但在找不到明确原因的复发性流产的情况下，可以进行遗传性血栓前状态相关的检查，如查出相关异常，只要没有禁忌证，可以考虑进行抗凝治疗。

3、复发性流产合并有风湿免疫疾病对于这类患者，常常合并有血栓前状态，但也并非所有患者都会有，所以这部分患者该不该使用抗凝药，首先要区分：有无合并血栓前状态。

如果合并有血栓前状态，则可以考虑使用抗凝药；如果没有合并血栓前状态，则不一定需要使用抗凝药（复发性流产合并风湿免疫疾病的治疗，主要考虑免疫制剂的使用）。

低分子肝素or阿司匹林怎么选？

1、两者的抗凝机制：

低分子肝素：主要是抗凝的作用，如果以静脉血栓为主，也就是血液的高凝状态导致的静脉血栓，主要使用低分子肝素。

阿司匹林：主要是对血小板聚集功能的抑制，主要在动脉血栓，尤其是内壁细胞损伤和动脉血栓的情况下引起血栓形成，偏向于使用阿司匹林。

两种药的抗凝作用有交叉，而且有相互加强抗凝的作用，需综合姐妹们的情况，综合考虑单独或联合使用。

2、什么情况下可考虑联合使用？

可根据病情严重程度使用。血栓前状态中，最严重的是遗传性血栓前状态，其中最典型的就是抗磷脂综合征，它既可以引起静脉血栓，也可能会引起动脉血栓，而且可造成比较严重的血液高凝状态，会对胎儿的生长发育造成影响，甚至造成死胎。

在2016版和2022版的《复发性流产诊治的专家共识》中，一直建议要联合使用低分子肝素和阿司匹林。

对于一些患有非典型抗磷脂综合征，或是磷脂抗体低滴度阳性、未诊断非典型抗磷脂综合征的复发性流产姐妹，则不一定需要联合使用，只需要单独使用低分子肝素或阿司匹林即可。

孕期保胎，避免盲目使用抗凝药

除了以上讲到的：孕期保胎抗凝用药的三大常见指征，在临床上也会有一些预防性用药。

如，对于有风湿免疫疾病合并反复胎停的姐妹，虽然没有明确的适应证，但为了防止再次胎停且没有禁忌证的情况下，部分医生也会考虑预防性用药，最常见的就是小剂量肝素或者阿司匹林。

如果患者在用药后，出现了血肿或者出血，而用药指征又不明确的情况下，要及时地停药或者减量，避免无指征盲目用药。