【编者按】复发性流产的原因复杂，可以涉及到身体各个部分的功能，一直是医学界的一大难题。在第15届女性生殖免疫及相关疾病学习班上，中国妇产科在线采访到中山大学孙逸仙纪念医院妇产科张建平教授，张教授就复发性自然流产诊断与治疗中的注意事项、磷脂抗体综合征复发性流产患者使用抗凝药物时候需要注意、风湿免疫病的孕期用药注意事项等方面做了详细的讲解。


【专家简介】张建平，教授，主任医师，博士生导师，中山大学孙逸仙纪念医院妇产科副主任、产科主任，兼任世界中医药学会联合会围产医学专业委员会会长、中华妇产科学会产科学组成员、中华妇产科学会妊娠期高血压疾病学组副组长、中国优生科学学会常务理事、广东省健康管理学会妇产科分会副主任委员、广东省医师协会围产医学会副主任委员、广东省助产协会副会长、广东省医学会围产医学分会早产及流产学组组长等，还担任中华产科急诊电子杂志副主编、中华妇产科杂志、中华围产医学杂志、中国实用妇科与产科杂志等十余本杂志编委。主要研究领域为生殖免疫学和围产医学，尤其致力于复发性流产、试管婴儿多次失败及不明原因不孕的研究和诊疗工作。


1、中国妇产科在线：张教授您好，非常感谢您现场能接受中国妇产科在线的采访。本次会议围绕着复发性流产、早产以及产前诊断三个主题，对上述主题内最新进展及热点问题进行深入探讨剖析。今天，我们想请您谈谈有关“复发性自然流产 (recurrent spontaneous abortion,RSA )”诊断与治疗中的注意事项。
 
张建平教授：自然流产分为早期自然流产和晚期自然流产。在我国，早期自然流产指妊娠12周以前发生的流产，发生在妊娠12周后的流产称为晚期自然流产。晚期流产又分为两种，一种是流产前胎儿是存活的，由于解剖等因素导致胚胎自然流产，另一种是流产前胎儿已经死亡，要进行清宫或引产清除胚胎。12周以前的流产或早期复发性流产，原因很复杂，每种原因的流产没有典型的临床表现，所以，对于早期的复发性流产，一定要用排查的办法，依次检查所有可能的原因，包括解剖因素、免疫因素、血栓因素、内分泌的异常、遗传因素、感染因素等等。如果流产发生在12周以后，胚胎丢失前还是存活的，绝大多数是解剖因素导致，最常见的为宫颈机能不全，常表现为妊娠20周左右没有明显诱因出现宫口开大或胎膜早破，胎儿娩出，这种患者没有必要做别的方面的检查，检查解剖因素就可以，包括B超、宫腔镜、孕前测量宫颈管是否松弛，甚至某些子宫畸形要做腹腔镜检查。另一种是流产前胚胎已经死亡，要进行清宫或引产，这种情况原因比较复杂，如血栓前状态，尤其是抗磷脂抗体综合征导致的晚期流产，就是表现为开始有胎心，后来胎儿死亡，流产后胎儿行染色体检查正常。还有一些就是妊娠附属物的异常，包括羊水、脐带、胎盘异常，如羊水过少、胎膜早破、脐带扭转打结、胎盘异常附着等，还有就是胎儿严重的缺陷、畸形，或者血型不合、重度的地中海贫血导致胎儿水肿等。早期流产与晚期流产的诊治方法不同，早期流产需用排查的方法一次性把所有可能的原因排查出来，需要注意的是，有可能一个复发性流产的病人是由多种因素导致，一定不要漏掉。在治疗时，先明确导致流产的原因，针对每项病因进行综合性治疗，才会取得好的治疗效果。


2、中国妇产科在线：多数研究发现,磷脂抗体综合征 (antiphospholipid syndrome,APS) 是 RSA 最常见的获得性易栓因素,二者的关系目前研究较为明确。有超过 10% RSA 患者可被发现抗心磷脂抗体呈阳性。请您谈谈在使用抗凝药物时候的注意事项？
 
张建平教授：磷脂抗体综合征复发性流产患者，在使用抗凝药物时候需要注意以下几点：1）有血栓前状态时，需要进行抗凝治疗，血栓前状态有先天性和后天性之分，先天性的主要是凝血基因发生突变，从而出现高凝状态，这种病人称遗传性的血栓前状态，目前认为这部分患者的复发性流产需要进行抗凝治疗。后天性指获得性血栓前状态，包括磷脂抗体形成、高半胱血症等，与流产的关系比较密切。磷脂抗体形成与流产的关系最为密切，分两种情况，一种是典型的磷脂抗体综合症，一种是非典型的磷脂抗体综合症。典型的磷脂抗体综合症的诊断比较严格，包括临床诊断标准与实验室诊断标准，一旦明确诊断，患者整个孕期需要抗凝治疗，有时产后还需继续抗凝治疗。不典型磷脂抗体综合征在复发性流产患者中更多见，这类患者也需抗凝治疗。但不一定需要整个孕期抗凝，需根据具体情况制定个体化的抗凝方案。磷脂抗体综合征还可分为原发性和继发性。原发性磷脂抗体综合症指患者磷脂抗体阳性、流产，不合并风湿免疫疾病，这种病人的治疗相对简单，抗凝就可以；继发性磷脂抗体综合症的指患者磷脂抗体阳性、流产，合并风湿免疫疾病，最常见的是系统性红斑狼疮、干燥综合征、多发性硬化、棘皮病、风湿性关节炎等，在治疗时，不仅要进行抗凝治疗，还要协同风湿免疫科共同管理，应用免疫抑制剂和糖皮质激素治疗，来抑制过度的免疫反应。


3、中国妇产科在线：目前，风湿免疫病的治疗是以免疫抑制治疗为主的综合治疗，但由于对胎儿的影响，部分抗风湿药的应用在妊娠期间受到限制。 关于风湿免疫病的孕期用药，有哪些注意事项？
 
张建平教授：孕期合并风湿免疫病，要常规用药，产后也不能停止。风湿免疫疾病磷脂抗体综合征容易引起血栓，不仅可以引起大静脉的血栓，也可以引起胎盘绒毛的微血栓形成，导致胎盘绒毛缺血样死亡，因此，妊娠女性除了免疫抑制剂、激素之外，要进行抗凝治疗，避免胎盘绒毛血栓形成。合并妊娠的风湿免疫疾病患者，一定要进行抗凝治疗。


中国妇产科在线：非常感谢您的耐心解答，谢谢您！