一、孕期和分娩期保健

 

1.孕期保健

开展了助产士门诊的机构，可以采取以助产士为主导的孕期保健模式。

解析：孕期达37周，应尽早确定分娩方式，其中选择阴道分娩后，保健或产前检查可以助产士为主导，该推荐有利于降低剖宫产率。

 

2.潜伏期和活跃期的定义

指南推荐采用以下定义（初产妇、经产妇均适用）：潜伏期，即临产至宫口扩张到5 cm以下；活跃期，即宫口扩张5 cm到宫口全开。

解析：指南中将活跃期的起点定为5 cm，也刚好契合了我国第九版教科书中活跃期起点为4～6 cm的定义，该定义符合当前临床操作实际。

 

3.第一产程持续时间

第一产程前潜伏期的持续时间没有确定标准，产妇个体间差异很大。初产妇活跃期（宫口从5 cm到全开），一般不超过12 h，经产妇不应该超过10 h。

解析：活跃期持续时间，是以活跃期宫口扩张最低速度为0.5 cm/h计算得出。

 

4.第一产程进展

自然临产的产妇，采用活跃期宫口扩张速度低于1 cm/h来判定其可能发生不良分娩结局是不准确的。不推荐将活跃期宫口扩张最低速度1 cm/h，作为产程进展正常与否的标准。仅仅是宫口扩张速度低于1 cm/h，不能作为产科干预的常规指征。如果母胎状况良好，不推荐在宫口开大5 cm前采用干预手段来加速产程进展（如使用缩宫素加强宫缩或剖宫产）。

解析：临床上产程快一点并不是不好，而是不主张产时随意中转剖宫产。潜伏期不推荐过度干预，但是活跃期及第二产程时，要及时进行干预处理，而不是盲目等待。

 

5.入产房时机与准备事项

在严格设计的研究中，对于自然临产的健康产妇推荐第一产程活跃期后，再进入产房。入产房时，推荐采用多普勒超声或胎心听诊器听诊胎心以评估胎儿状态。

正常产妇，不推荐在进入产房时常规进行骨盆测量。自然临产的低危产妇，不推荐进行持续的电子胎心监护。不推荐阴道分娩前常规备皮。不推荐为了减少催产药物的使用而灌肠。

解析：进行持续电子胎心监护的潜在问题是增加剖宫产率，因此需要规范化解读电子胎心监护的图形。其他指南也不推荐常规进行骨盆测量，如果怀疑骨盆异常，推荐在产房内进行骨盆内测定。

 

6.产程中的管理

低危产妇推荐每4h进行1次阴道指检，来评估活跃期进展。正常产妇，在产程中可间断使用多普勒超声或胎心听诊器听诊胎心。

解析：推荐阴道分娩过程中进行4次阴道指检；无论是持续的还是间断的多普勒超声或胎心听诊器听诊胎心，都应注意正确解读胎心图形。

 

7.产妇进食与活动

对于低危产妇，推荐产程中口服液体和进食。鼓励低危产妇在产程中适当活动，并采用直立体位。

解析：静脉输液不利于子宫收缩，限制孕妇活动。

 

8.人工破膜与缩宫素

不推荐为防止产程延长而在产程早期就使用人工破膜和静滴缩宫素。对于采用硬膜外镇痛的产妇，不推荐为了防止产程延长而常规使用缩宫素。

解析：无论是人工破膜和静滴缩宫素都需要遵循操作指征。

 

9.第一产程其他事项

不推荐产程中为预防感染使用氯已定醇消毒阴道。不推荐为防止产程延长，一律积极处理产程。不推荐为缩短产程而使用静脉输液。

解析：进行外阴消毒，但不需要进行阴道内消毒，因为羊水即为良好的消毒剂。

 

10.第二产程定义和持续时间

第二产程是指从宫口全开到胎儿娩出的时间段，其间由于子宫收缩，产妇会不自主地向下用力。应告知产妇第二产程持续时间因人而异。初产妇通常不超过3 h，经产妇通常不超过2 h。

解析：在第二产程中，胎头已下降至盆底，压迫直肠，产妇自主屏气用力。WHO第二产程持续时间与中华医学会妇产科分会产科学组的推荐一致。

 

11.分娩体位

鼓励其自由选择分娩体位，包括直立体位。

解析：应尊重产妇意愿、结合产程具体情况，个体化选择分娩体位。

 

12.产妇屏气用力的方法

在第二产程中用力的阶段，应鼓励和支持产妇在有向下用力的感觉时，再屏气用力。对于有硬膜外镇痛的产妇，如果机构内有足够的资源延长第二产程观察时间，且能够及时评估和处理产程中的缺氧，在宫口开全后，推荐延迟1 h或待产妇恢复向下用力的知觉后，再开始用力。

解析：第二产程常分为主动用力和被动用力期， 一般情况下第二产程中推荐延迟用力，可降低剖宫产率及胎儿窘迫率。

 

13.第二产程其他事项

第二产程中推荐，采用某些减少会阴损伤和利于自然分娩的措施（包括会阴按摩、热敷和会阴保护）。对于阴道自然分娩的产妇不推荐常规或无条件使用会阴侧切术。不推荐第二产程中，宫底加压加速胎儿娩出。

解析：建议多采取会阴按摩、热敷和会阴保护等措施，不宜推荐无保护接生。宫底加压可能会导致软产道裂伤、子宫破裂等。

 

14.预防性应用宫缩剂

推荐所有产妇在第三产程使用宫缩剂预防产后出血。缩宫素（10 U，肌肉或静脉注射）是预防产后出血的推荐用药。没有缩宫素的医疗机构，推荐使用其他注射用宫缩剂（麦角新碱或催产素和麦角新碱合剂）或口服米索前列醇（600 μg）。

解析：在第三产程中使用宫缩剂毫无争议，该指南中所指的“没有缩宫素的医疗机构”在我国几乎不存在。

15.第三产程其他事项

推荐延迟断脐（不早于分娩后60 s）。推荐控制性脐带牵拉（CCT）。已预防性使用了缩宫素的产妇，不推荐为预防产后出血而采取持续子宫按摩。

解析：所有胎儿娩出均推荐断脐时间不早于分娩后60 s，但目前临床上执行不理想。控制性脐带牵拉可减少产后出血。


二、新生儿与产妇保健


16.新生儿保健

对于出生时羊水清亮且生后已建立自主呼吸的新生儿，不推荐采用口鼻吸引。所有新生儿出生后应肌肉注射1 mg维生素K。洗澡应推迟至出生24 h后。24 h内实现母婴同室。

解析：口鼻吸引可能会产生刺激，维生素K可预防颅内出血的发生。


17.产妇的产后保健

正常阴道分娩的产妇，不推荐常规预防性应用抗生素。会阴侧切术的产妇，不推荐常规预防性应用抗生素。

产后24 h内，应常规进行产后评估，包括阴道出血、子宫收缩情况、宫底高度、体温和心率（脉搏）。胎儿娩出后应立即测量血压，如果血压正常，则应在6 h内再次测量。分娩后6 h内还应记录尿量。正常阴道分娩，即使母婴健康，应观察至少24 h后再出院。

解析：无论是产妇还是婴儿，产后24 h是最容易出现不良事件的关键时间点，24h内的评估和监测尤为重要。

 

【专家简介】


漆洪波，二级教授、医学博士、博士生导师。重庆医科大学附属第一医院妇产科主任。“国家卫计委突出贡献中青年专家”、“重庆市首席医学专家”、“首批重庆市医学领军人才”、“重庆市百千万工程领军人才”，国家临床重点专科、重庆市高危妊娠诊治中心、重庆市产前诊断中心和重庆市胎儿医学中心主任，教育部国际合作 “母胎医学实验室”及重庆市重点实验室主任。中华医学会围产医学分会副主任委员、中华医学会妇产科分会全国委员、中国医师协会母胎医学专委会副主任委员、重庆市医学会围产医学专委会主任委员、重庆市医师协会围产医师分会会长、中华医学会围产医学分会胎儿医学学组副组长、重庆市高校创新团队带头人、国家高等学校创新引智基地（国家“111计划”）负责人等职。全国统编5年制《妇产科学》第9版副主编，专升本教材第3-4版主编，国家卫计委住院医师规范化培训教材《妇产科学》副主编，参编8年制《妇产科学》教材第3版、共同主编《难产》、《助产》等著作30多部。获国家重点研发计划、国家自然科学基金项目重点项目、面上项目等资助30多项，发表的论文240多篇(SCI 60多篇)。