【摘要】 目的 通过分析一例妊娠期高血压心脏病的病情进展及诊疗过程，进一步规范诊疗措施，加强临床监督，避免妊娠期高血压心脏病的错诊和漏诊。


【关键词】妊娠；高血压心脏病；诊疗


妊娠期高血压是妊娠期特有的疾病，发生于20周以后，病因不明，基本病理变化为全身小血管痉挛和血管内皮损伤。


妊娠期高血压心脏病是既往无心脏病病史的孕妇，突然发生以左心衰为主的全心衰，因冠状动脉痉挛、心机缺血，周围小动脉阻力增加，水钠潴留、血液粘度增加等因素加重而诱发急性心衰。


1.临床资料


1.1病史摘要

患者，女，26岁，体重72KG。因“停经38+6周，发现血压升高6天”入院。1月前患者无明显诱因出现胸闷、气促、头晕、头痛，平卧时胸闷、气紧加重，端坐时减轻。2周前产检查血压140mmHg，1周前查血压165/115mmHg，全身出现轻度水肿。入院时患者胸闷、气紧加重，端坐不能缓解，查BP:161/118mmHg，HR106次/分，SpO2未测，面部浮肿明显，辅查：彩超提示宫内孕单活胎；肝功：总蛋白59.6g/L,白蛋白35.9g/L.血常规、凝血实验、肾功正常。诊断考虑：1.重度子痫前期；2.妊娠期高血压心脏病？3.G3P1 38+6周宫内孕单活胎。经全科讨论后，一致决定立即剖宫产终止妊娠，征得患者级家属同意后急诊行剖宫产术。


1.2围术期处理

推床入手术室后，行心电监护，检测BP170/125mmHg，HR115次/分;R20次/分，平卧位，立即予以面罩给氧，行硬膜外麻醉，控制麻醉平面T8以下（麻药：术前硬膜外2%利多卡因，术中0.6%利多卡因+0.4罗哌卡因维持，舒芬太尼结束），术中监测BP187-99/128-40mmHg,HR78-120次/分,R20次/分，术中予以呋塞米利尿、地塞米松预防羊水栓塞、头孢呋辛预防感染及补液治疗。手术开始5min取出胎儿（新生儿Apgar评分9-10-10）,手术持续42分钟，总结入量700ml，失血300ml，尿量300ml。手术顺利，术后患者转回病房，病重护理，行心电监护、低流量吸氧、留置尿管，并予以头孢呋辛预防感染、地西泮镇静、螺内酯+呋塞米利尿、地高辛强心、硝苯地平+厄贝沙坦降压治疗。


患者术后第一日仍有心慌、胸闷，不能平卧。查床旁彩超：右侧胸腔5.1cm液性暗区，左侧胸腔6.5cm液性暗区，下腹3.4cm液性暗区。考虑诊断：多浆膜腔积液待诊：1.心肌病 心衰伴胸腔积液；2.低白蛋白血症。予以呋塞米+螺内酯利尿，控制24h尿量在2000-3000ml，维持水电解质平衡，术后予以缩宫素促宫缩、头孢呋辛预防感染、硫酸镁+硝苯地平降压、呋塞米+螺内酯利尿、地西泮镇静、地高辛强心治疗。


患者夜间胸闷气急加重，SpO2 71-75%,T37.1,BR147/106mmHg,HR120次/分，R28次/分，神志清楚，口唇紫绀，双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸低，可闻及少许湿罗音，心脏听诊未及异常，双下肢轻度水肿。请呼吸内科、心血管内科、ICU多科会诊后，考虑诊断：1.心力衰竭 心脏功能III级，2.呼吸衰竭，3.胸腔积液，4.腹腔积液，5.重度子痫前期，6.G3P3 38+6周剖宫产一活女婴，7.足月新生儿。经多科会诊后，一致建议转入ICU。


患者转入ICU后予以地高辛强心、呋塞米+螺内酯利尿、硝酸甘油扩血管、营养支持、胸腔闭式引流治疗。经治疗后，患者生命体征平稳，SpO2大于90%，心肺未及异常，转回产科治疗。转入产科后，继续予以缩宫素促宫缩、头孢呋辛预防感染、硫酸镁+硝苯地平降压、呋塞米+螺内酯利尿、地西泮镇静、地高辛强心治疗。辅查：CK-MB 0.92ng/ml，CnT 10.73ng/L,BNP1722pg/ml，尿蛋白2+。肝功：总蛋白51.6 白蛋白30.7 ALT37 AST27，凝血实验、肾功无明显异常。心脏彩超：左室假腱索 EF53% FS27% HR 84bpm。2周后治愈出院。


2.讨论


妊娠期高血压心脏病为妊娠期高血压孕妇特有疾病，产后病因消除，病情会逐渐缓解，不遗留器质性心脏病。严重的高血压易诱发心衰，妊娠晚期，孕妇总血容量、心排血量增加，32-34周达高峰，心率增加，妊娠晚期每分钟增加10-15次，胎儿、胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，回心血量增加，加之腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌流，造成血流动力学急剧变化。产后3天内仍是心脏负担较重时期，除子宫收缩使一部分血液流入体循环外，妊娠期组织间潴留液体也开始回到体循环。妊娠期高血压心脏病表现为钠水潴留、全身小动脉痉挛。具体病因不详，部分患者血容量不足，血液浓缩，加重心脏负担，出现左心衰或全心衰，临床上以左心衰为主。


本病早期诊断：对每位孕妇进行产前普查。了解妊娠期高血压心脏病发病因素，不能平卧、呼吸困难、血压高等症状，及早正确治疗，短期可以改善，预后较好。


妊娠期高血压疾病伴有胸闷、气促，检查心电图、心脏彩超、胸片可以诊断。如果出现下列情况，应当引起重视：（1）轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；（2）休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次；（3）夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；（4）肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。


分娩方式：心功能III级以上心脏病孕妇的分娩方式以剖宫产终止妊娠为宜。剖宫产可在较短时间内结束分娩，从而避免长时间子宫收缩所引起的血流动力学变化，减轻疲劳和疼痛等引起的心脏负荷。此外，在持续硬膜外麻醉下进行手术过程中，孕妇血压、平均动脉压及心率的变化均较经阴道分娩为小。


心功能Ⅲ级以上的产妇，产后不授乳。哺乳增加机体代谢与液量需要，可使病情加重；产后至少住院观察2周，待心功能好转后始可出院。出院后仍需充分休息，限制活动量。严格避孕。


综上种种因素，诱发了本例孕妇出现急性心衰，表现为不能平卧，端坐呼吸。治疗上采取积极控制心衰并及时终止妊娠，防止患者因分娩引起血流动力学波动和体力消耗，进一步增加心脏负担，加重心衰。


【参考文献】

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【2】毕喜平 妊娠期高血压修装备0例临床分析.中国农村卫生.2016年.

【3】张冉，曹剑，李会荣 32例妊娠合并心衰临床分析.中国妇女健康研究.2010年.

【4】曹泽毅.中华妇产科学 [m].2版.北京：人民卫生出版社，2004:496.

【5】刘清霞，白全召，万树人 妊娠期高血压性心脏病病例分析.当代医学.2011年.


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