作者：“高龄产妇妊娠期并发症防治策略研究”项目专家组
基金项目：国家重点研发计划（2016YFC1000404）；国家自然科学基金面上项目（81370735，81771610）；盛京自由研究者基金（201706）；辽宁省特聘教授（2017）；沈阳市科技计划项目（20-205-4-004）
通讯作者：乔宠，中国医科大学附属盛京医院妇产科，辽宁 沈阳 110004，电子信箱：qiaochong2002@163.com
执笔专家：乔宠（中国医科大学附属盛京医院）；刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院）；赵扬玉（北京大学第三医院）
参与共识讨论专家：王妍（北京大学第三医院）；赵扬玉（北京大学第三医院）；漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）；顾蔚蓉（复旦大学附属妇产科医院）；李宏田（北京大学公共卫生学院）；魏瑗（北京大学第三医院）；魏军（中国医科大学附属盛京医院）；王雁玲（中国科学院动物研究所）；刘兴会（四川大学华西第二医院）；李笑天（复旦大学附属妇产科医院）；杨慧霞（北京大学第一医院）；陈敦金（广州医科大学附属第三医院）；刘建蒙（北京大学公共卫生学院）；魏玉梅（北京大学第一医院）；刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院）；乔宠（中国医科大学附属盛京医院）
秘书：张立阳（中国医科大学附属盛京医院）；陈炳南（中国医科大学附属盛京医院）；熊子越（中国医科大学附属盛京医院）
因为剖宫产术和育龄妇女子宫肌瘤剔除术的广泛开展，随着“全面二孩”政策的实施，合并瘢痕子宫的高龄孕妇显著增多。高龄妇女瘢痕子宫再妊娠相关并发症多为危急重症，严重威胁母儿健康，但我国目前尚缺乏针对高龄妇女的瘢痕子宫再妊娠孕前风险评估及孕期与分娩期分级预警体系。为强化高龄妇女瘢痕子宫再妊娠临床管理，预防和减少相关并发症，国家科技部重点研发计划“高龄产妇妊娠期并发症防治策略研究”项目组探索并制定了适宜基层医院推广应用的高龄瘢痕子宫再妊娠预警评分与分级管理共识。
1 孕前评估和备孕指导
问题1 高龄妇女瘢痕子宫再妊娠前如何评估？
［推荐及共识］
（1）高龄妇女孕前评估详见《高龄妇女妊娠前、妊娠期及分娩期管理专家共识（2019）》（以下简称“2019共识”）［1］。
（2）详细询问子宫手术史，详细的手术记录、病理结果及术后恢复情况可为评估提供重要信息。
（3）孕前行阴式超声检查，必要时进行宫腔镜、造影检查或盆腔磁共振检查，及时发现并评估子宫瘢痕憩室。
（4）对有不良孕产史或有子代发生遗传病风险的妇女进行病因学筛查和遗传咨询，评估再次妊娠中不良妊娠结局或子代遗传病的再发风险，并给出关于选取适当产前诊断方法的建议。
（5）对患有基础疾病及需要辅助生殖技术助孕的高龄妇女，进行多学科会诊以决定能否再次妊娠。
（6）对具有妊娠相关静脉血栓栓塞疾病高风险的高龄女性在孕前应进行相关风险的详细评估，在知情选择下实施个体化管理。
［解读］
高龄妇女瘢痕子宫的咨询结果不应是简单的可以妊娠还是不能妊娠，而应是针对妊娠风险给出具体评估意见，由患者及其家属做出是否再妊娠的决定。
（1）高龄妇女在孕前了解其既往史、生育史、家族史，进行体格检查、常规妇科检查及必要的辅助检查对于评估高龄相关妊娠风险十分重要，具体详见2019共识。
（2）子宫手术史包括剖宫产术、肌瘤剔除术、纵隔切开术、宫角切除术、子宫整形术等。详细询问子宫手术史，最好查看既往手术记录及病理结果，询问术后恢复情况。明确手术医院级别、医生级别、手术部位、是否涉及肌层及内膜、手术缝合方式、术后是否有发热、感染及切口愈合情况，有助于高龄妇女瘢痕子宫再妊娠的孕前评估。
（3）剖宫产术后瘢痕憩室可增加妊娠期瘢痕裂开、子宫破裂及胎盘植入的风险［2］。瘢痕憩室的诊治详见《剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识》［3］。目前，国内外尚缺乏瘢痕憩室患者是否孕前手术及再妊娠风险的循证医学证据。建议经超声及磁共振发现有瘢痕憩室的高龄妇女由妇科专家会诊后评估再妊娠风险，患者及家属知情选择。
（4）对于有复发性流产、早产、子痫前期、胎儿生长受限、胎死宫内等既往不良孕产史的高龄女性，或生育过遗传病患儿、患有遗传病或有相关家族史的高龄妇女，建议进行病因学筛查及遗传咨询，必要时需采取胚胎植入前遗传学筛查/诊断。
（5）高龄妇女常合并有内科、外科、妇科等基础疾病，建议进行多学科会诊，评估是否可以再妊娠。对子宫腺肌瘤、肌瘤剔除术后的瘢痕子宫妇女，辅助生殖技术助孕前也应由产科、生殖科及妇科等多学科评估是否可行辅助生殖技术。
（6）高龄女性妊娠相关静脉血栓栓塞（VTE）疾病的孕前高危因素包括血栓既往史与家族史、易栓症、内科合并症、肥胖（BMI≥28）、产次≥3次、吸烟、静脉曲张等［4-5］，建议对有高危因素者进行详细的风险评估、健康教育，酌情进行个体化管理。
具体方法可参照2015年RCOG指南［6］及我国上海市产科VTE防治指南［4］。
问题2 瘢痕子宫女性的最佳妊娠间隔是多久？
［推荐及共识］
（1）剖宫产术后高龄瘢痕子宫女性在术后12～24个月再妊娠为宜。
（2）子宫肌瘤剔除术后何时妊娠尚无统一意见。建议根据肌瘤位置、病理类型、大小、数目及手术缝合方式综合评估，给出个体化指导。
（3）其他子宫手术后何时妊娠需个体化评估。
［解读］
（1）妊娠间隔（interpregnancy interval，IPI）指前次分娩至本次受孕之间的时间间隔。我国十三五重点研发项目针对剖宫产术后再次妊娠人群的妊娠间隔与不良妊娠结局间关系进行了单中心分析，发现过长的妊娠间隔（大于60个月）会增加早产、胎膜早破及妊娠期高血压疾病的风险，过短的妊娠间隔（小于12个月）会增加早产风险，而间隔13～24个月与25～60个月的不良妊娠结局风险无明显差别。国内外多数研究发现间隔18～24个月再妊娠者子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥的发病风险最低［7-8］。考虑到高龄女性生育力问题，可以尽早在剖宫产术后12个月妊娠［9］，但瘢痕子宫妊娠相关风险比18～24个月再妊娠者高。综上，本共识建议剖宫产术后高龄瘢痕子宫女性在术后12～24个月再妊娠。
（2）子宫肌瘤剔除术后妊娠发生子宫破裂的风险可能与术中操作（子宫肌层切开及缝合方法、局部组织破坏、肌层感染或血肿形成、腹腔镜下使用电凝止血等），肌瘤的数量、大小和位置，以及手术与妊娠的间隔有关［10］。术后妊娠的间隔过短易发生子宫破裂，间隔过长易出现子宫肌瘤复发。根据肌瘤剔除术前超声及术中所见肌瘤的大小、位置深浅及病理类型决定妊娠间隔［11］。以子宫肌瘤分型指导术后避孕时间详见《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，不同分型对应避孕时间3个月或6～12个月［12］。若病理为子宫腺肌瘤，再次妊娠子宫破裂风险大，建议术后1年方可备孕，需充分告知再妊娠子宫破裂风险。
（3）宫腔镜子宫纵隔切开术后经二次宫腔镜探查确认恢复良好后，建议尽快妊娠［13］。宫角切除术和子宫整形术后妊娠的子宫破裂风险较高，母胎结局不良，妊娠风险较大。目前，尚缺乏其最适宜妊娠间隔的循证医学证据，充分告知风险，个体化给予妊娠间隔建议。
2 孕早期筛查与管理
问题3 高龄瘢痕子宫孕妇在孕早期需要重点筛查哪些项目？
［推荐及共识］
（1）孕早期筛查以超声为主要手段，监测妊娠囊的位置，重点筛查剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。
（2）若妊娠囊个数≥2个，综合评估减胎手术的利弊风险及减胎时机。
（3）合并基础疾病或具有不良孕产史而错过了孕前评估的孕妇建议多学科会诊，制定个体化的孕期保健措施。
［解读］
高龄妊娠的孕早期管理详见2019共识。针对高龄瘢痕子宫孕妇，需要强调以下内容。
（1）孕早期发现剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的处理原则为早诊断、早终止、早清除［14］，对于强烈要求继续妊娠的CSP孕妇，医师需要向患者及家属充分交代后续妊娠的风险，包括对母体的健康威胁、胚胎或胎儿可能发生的不良结局等，并签署知情同意书，需要转诊至有抢救能力及介入治疗能力的医疗单位。CSP规范诊治详见《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》［14］。对于除剖宫产以外手术所造成的瘢痕，建议以手术记录为参照，进行妊娠囊部位的超声监测。
（2）妊娠早期根据超声检查基本可以判断卵性和绒毛膜性。双胎或多胎孕妇若有晚期流产或早产史，可以考虑行减胎术者，由孕妇及家属知情选择；对于同卵卵裂所致的多胎无法行早孕期减胎术者，需要告知患者瘢痕子宫伴多胎的妊娠风险，知情选择是否继续妊娠。建议根据颈后透明层（NT）与超声检查评估胎儿情况，及既往手术史评估妊娠囊与子宫手术部位的关系，制定个体化减胎方案。
3 孕中晚期管理
问题4 如何做好高龄瘢痕子宫孕妇的孕中晚期管理？
［推荐及共识］
（1）应适当增加孕中晚期检查频次并加强胎儿心脏异常的筛查。
（2）建议加强高龄瘢痕子宫孕妇孕中晚期的凝血功能监测，尤其是施行减胎术的孕妇。
［解读］
（1）高龄瘢痕子宫再妊娠的孕妇产前检查频次根据基础疾病及既往孕产史而适当增加，具体详见2019共识。孕妇高龄是新生儿患先天性心脏病的高危因素之一，建议有条件时在孕18～24周进行胎儿心脏彩超检查［15］。
（2）瘢痕子宫再妊娠孕妇若错过了孕早期减胎的时机，仍有意愿在孕中期减胎者，也可在孕中期实施氯化钾减胎术或者由于复杂性双胎行热消融减胎术，建议在孕14～26周尽早实施，并根据绒毛膜性决定减胎方法，详见《射频消融选择性减胎术技术规范（2021年更新版）》［16］。十三五重点研发项目初步研究发现，无论在早孕期或中孕期实施减胎术，均需要重点监测凝血功能，以防发生产后出血。
问题5 孕中期发现瘢痕部位妊娠或怀疑为胎盘植入，如何管理？
［推荐及共识］
根据目前经验，若孕中期发现瘢痕部位妊娠或怀疑为胎盘植入，应严密监测、充分评估风险，并知情告知。
［解读］
妊娠中期发现瘢痕部位妊娠或怀疑为胎盘植入时若无流产和早产征象，因此期引产发生大出血可能性大，而且无法获得有生机儿，权衡利弊，母儿无明显获益，损伤大，因此等待胎儿可存活时再终止妊娠，获益更多［17］。瘢痕部位妊娠和胎盘植入导致子宫破裂可能造成严重腹腔内出血，具有隐匿性，因此需要做好充分评估及知情告知。
问题6 如何预测瘢痕子宫妊娠可能出现的风险？
［推荐及共识］
（1）推荐采用病史-影像学联合的方法预测胎盘植入风险，必要时可辅助血清学预测。
（2）推荐采用病史-影像学联合的方法评估子宫破裂风险。
（3）建议使用风险评分表预测医源性早产的风险，并根据评分及时进行转诊。
［解读］
瘢痕子宫再次妊娠的高龄产妇发生前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂、产后出血、早产等并发症的风险显著增加［18-19］，严重威胁母儿生命安全。前置胎盘、胎盘植入和子宫破裂为瘢痕子宫妊娠的常见并发症。
（1）胎盘植入风险预测：①病史预测胎盘植入风险：胎盘植入的高危因素详见中华医学会《胎盘植入诊治指南（2015）》及2018年《FIGO植入性胎盘谱系疾病指南》［20-21］，目前尚无胎盘植入病史评分系统。②影像学预测胎盘植入：当超声出现“胎盘后低回声区域缺失”和“胎盘下血管过度增生”等征象时，应高度怀疑为胎盘植入［22］。十三五重点研发项目课题组在既往研究基础上加入三维能量多普勒，对胎盘植入的超声预测评分进行了改良［23-24］。见表1。MRI检查可以进一步评估植入深度及广度，根据特定的MRI征象进行侵袭性胎盘植入及不良妊娠结局的预测，具有一定的价值［25］。③血清学标志物辅助预测胎盘植入：除了已知的甲胎蛋白（AFP）、血清肌酸激酶（CK）和人绒毛膜促性腺激素（hCG）等可作为辅助手段预测胎盘植入风险外［26-27］，十三五重点研发项目研究发现，S100A9及TP11在胎盘植入患者的胎盘组织和血清中的表达水平均显著上调。其对胎盘植入的临床预测价值有待进一步前瞻性试验验证。
（2）子宫破裂风险预测：瘢痕子宫孕妇应高度警惕子宫破裂的发生。改善母儿结局的关键在于预测子宫破裂风险及早期识别子宫破裂征象。值得注意的是，子宫破裂症状具有不典型性及非特异性，难以完全预测，需要向高龄瘢痕子宫妊娠的孕妇做好风险告知。①病史预测子宫破裂的风险：综合RCOG、ACOG、SOGC及我国十三五重点研发项目研究的观点，剖宫产术后再妊娠高龄孕妇发生子宫破裂的高危因素包括：年龄＞40岁、既往剖宫产或其他子宫手术的次数、既往子宫破裂史、剖宫产手术类型、超声监测子宫肌层连续程度、预计胎儿体重＞4000g、过期妊娠、肥胖、剖宫产瘢痕处妊娠史及瘢痕妊娠破裂史等［28-33］。②影像学预测子宫破裂风险：尚存在争议，重点监测子宫下段肌层的连续性。专家推荐：具有以下征象的剖宫产术后妊娠胎盘植入患者更易发生子宫破裂：胎盘位于子宫前壁、植入胎盘血窦从绒毛膜板延至子宫浆膜层、子宫肌层缺失、超声下可见湍流等。MRI可以检测瘢痕肌层缺损的深度，有一定的参考价值。
（3）为预防瘢痕子宫再妊娠分娩期严重并发症如子宫破裂和严重大出血等，医生常考虑择期终止妊娠，导致医源性早产增多。十三五重点研发项目在单中心研究基础上研发了高龄瘢痕子宫再妊娠医源性早产的风险预测，建立了风险评分表（见表2）。综合评分＜2分时医源性早产风险为低危，2～5分时为中危，6～8分时为高危，＞8分为极高危［34］。评分提示中高危时，有较高的医源性早产可能，应向患者及家属交代风险，并及时转诊到具有母儿抢救能力尤其是具有NICU的母胎医疗中心继续产检。该评分表中信息较容易获得，便于基层使用，可供临床参考，其预测价值有待于多中心大样本前瞻性研究验证。
4 终止妊娠与分娩期管理
问题7 高龄瘢痕子宫再妊娠孕妇如何确定合适的终止妊娠时机？
［推荐及共识］
（1）建议根据瘢痕子宫的病史，个体化决定终止妊娠时机。
（2）疑诊胎盘植入的患者，建议根据其孕中晚期情况进行评估并决定个体化的分娩时机。
［解读］
（1）≥40岁高龄瘢痕子宫再妊娠孕妇可于39～40周终止妊娠。有子宫破裂史的孕妇，34～35+6周可能是最佳的再次剖宫产终止妊娠孕周［35］。前次分娩行古典式剖宫产手术者，37～37+6周终止妊娠，新生儿有更多获益［36］。子宫肌瘤剔除术后的瘢痕子宫孕妇，≥38周可行择期剖宫产［37］。
（2）疑诊胎盘植入的患者于妊娠28周、32周及34周进行超声检查，通过上述胎盘植入超声评分预测其植入程度，并结合MRI检查及临床表现决定个体化的分娩时机［38］。FIGO指南推荐：对于产后出血风险较低的孕妇，可于37周分娩；若出现未足月胎膜早破、宫缩、阴道流血及怀疑为穿透性胎盘植入等情况［20，39］，可于34～36+6周分娩。
问题8 如何选择合适的终止妊娠方式？
［推荐及共识］
（1）剖宫产术后再次妊娠若选择阴道试产，需要严格把握适应证、禁忌证并做好分娩过程的管理。
（2）对于子宫肌瘤剔除术后瘢痕子宫妊娠的孕妇，建议充分了解其手术史并进行超声监测评估，分析阴道试产和剖宫产各自的优劣，协助孕妇及家属选择分娩方式。
［解读］
（1）建议高龄瘢痕子宫再妊娠孕妇在具备多学科协作救治能力的医疗机构分娩。产科医师应向孕产妇充分告知，知情选择分娩方式。其中剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）的管理方案详见我国《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识 （2016）》［40］及2019年ACOG剖宫产后阴道试产指南［32］。
（2）对于肌瘤剔除术后妊娠的产妇，建议充分了解其既往肌瘤大小、类型、剔除术中是否进入宫腔、手术缝合方式等情况，进行个体化评估，并在产前行彩色多普勒超声及MRI检查，综合分析阴道分娩的风险［41］。产科医师据此向患者及家属说明阴道试产与剖宫产分别的优劣势，知情选择并签署知情同意书。40岁以上具有不良孕产史的产妇酌情放宽剖宫产指征。
问题9 终止妊娠前需要做哪些准备？
［推荐及共识］
（1）对于高危产妇，推荐有条件的医疗单位在产前组织多学科联合会诊，讨论并制定治疗方案及应急预案。
（2）胎盘植入患者建议根据超声评分预估术中出血量，做好相应准备。
［解读］
（1）高龄瘢痕子宫孕妇发生分娩期并发症的风险较高，涉及学科范围广，应重视多学科联合会诊（MDT）。对较为复杂或疑为瘢痕部位胎盘植入性疾病者，应组织MDT，由相关科室专家进行充分讨论，得出诊断及多学科治疗方案。并与孕妇及家属做好充分沟通，说明病情，告知患者每种治疗方案的利弊，以及后续可能出现的突发状况。
（2）十三五重点研发项目课题组研究发现：胎盘植入患者经超声评分后的分值与术中出血量呈显著正相关，低分值组（≤6分）、中等分值组（7～9分）及高分值组（≥10分）分别对应的术中出血量中位值为600mL、1200mL及2500mL［42］。手术团队可根据评分在术前做好备血及相应术前准备（详见表3），或转诊至有足够救治能力的医疗机构。
5 产褥期管理
问题10 如何做好产褥期管理？
［推荐及共识］
（1）产褥期管理需要重点关注产后出血、产褥期感染及血栓形成，推荐进行相关风险的预测及防治。
（2）向产妇及家属宣传教育产后避孕的重要性及措施。
［解读］
（1）产后24h是产妇发生产后出血的高危时间段，应密切观察。术中留置腹腔引流管的患者，医师需注意其引流管是否通畅，及变换体位后引流液量及性状的改变，必要时结合生命体征、Hb下降、腹部超声或CT检查等进行产后出血的监测。具体可参照产后出血预防和处理指南［43］。十三五重点研发项目课题组建立了预测瘢痕子宫女性再次妊娠行剖宫产手术后并发产后出血的风险评分表（详见表4）。孕妇综合评分＜4分为低危，4～8分为中危，8～12分为高危，＞12分为极高危［44］。该评分表中信息较容易获得，便于基层使用，可供临床参考，其预测价值有待于多中心大样本前瞻性研究验证。
（2）影响剖宫产术后产褥感染的因素包括年龄、手术时间、妊娠期生殖道感染次数、胎膜早破、妊娠期糖尿病以及前置胎盘多次出血［45］。对于具备危险因素的高危人群，可以适当延长抗生素使用时间，必要时升级抗生素。
（3）产后需要重新评估发生VTE的风险，产后VTE高危因素详见2015年RCOG指南及我国相关研究［5-6］。根据风险评估情况，采用多种方式预防血栓形成，监测凝血功能，可参照上海市产科VTE防治专家共识［4］。
（4）对于二次剖宫产、胎盘植入保留子宫的妇女，知情选择避孕方式，可推荐在剖宫产手术过程中同时施行输卵管结扎术。
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