横位是指胎体横卧于骨盆入口以上，胎儿纵轴与母体纵轴相垂直或交叉。就妊娠而言，横位是对母儿“最不利”的胎位，因为孕育到足月的活婴，不能自然娩出。如果孕期处理不当，未及时发现，处理不及时，容易造成子宫破裂，严重威胁母儿生命安全。因此，广大产科医务人员应向孕产妇强调孕期保健的重要性，加强孕期检查，争取做到早诊断、早处理，减少不良妊娠结局的发生。
作者：颜昊
单位：广州医科大学附属第三医院产科/广州重症孕产妇救治中心
一、定义及流行病学
正常妊娠至足月时，胎体纵轴与母体纵轴平行，胎儿呈头先露或臀先露。如果胎儿纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口以上，则为横产式。因先露部为肩，亦称肩先露。当胎儿纵轴与母体纵轴并非垂直而是相交成一锐角，胎体较低的一段位于母体髂嵴水平以下，即为斜位[1]。
国外学者报道，单胎妊娠中横位的发生率约为1/322（0.3%），经产妇（产次≥4次）横位的发生率为初产妇的10倍。对于早产胎儿而言，妊娠32周时横位发生率为1:50（2%），是足月妊娠的6倍。双胎妊娠中约40%会伴随横位[2,3]。
横位时围产儿死亡率由3.9%上升至24%，孕产妇死亡率为10%。脐带脱垂的发生率是头先露的20倍，这也是导致发育正常的胎儿死亡的主要原因之一，另一主要原因则是损伤性分娩（图1）。
二、原因
任何破坏子宫极性（正常妊娠子宫为纵椭圆形）的原因都可导致横位的发生，最常见的原因如下。
（1）产次过多（腹部松弛下垂、子宫张力缺陷致子宫倾斜）；
（2）早产（尚未转至头位）；
（3）双胎（相较于第一胎，第二胎多为横位）；
（4）羊水过多；
（5）骨盆狭窄或畸形；
（6）前置胎盘；
（7）子宫畸形或子宫肌瘤等[3]。
除了上述已知的原因外，仍有部分病例的发病原因不清。
三、诊断
横位的诊断其实并不困难，结合腹部检查和阴道检查，多能诊断明确，必要时可辅以影像学检查。
1. 腹部检查
正常妊娠子宫为纵椭圆形，横位时子宫轮廓多呈横椭圆形，横径较正常妊娠的要宽。按四步手法进行触诊检查，宫底处因触不到胎头或胎臀而感空虚（图2）；子宫底高度与相应妊娠月份相比，高度偏低（图3、图4）。子宫轮廓失去正常的纵椭圆形，呈横宽圆形，横径较宽。在孕妇腹部一侧可触及质硬而圆、犹如浮球感的胎头，另一侧可触及软而宽、形状不规则的胎臀，耻骨联合上方较空虚，触不到胎头或胎臀（图5）。听诊胎心时，胎心音常常在靠近肚脐下方听得最清楚。
图2
图3 不同孕周时宫高测量
图4
图5
2. 阴道检查
胎膜未破时，先露部高浮于骨盆入口上方，阴道检查时感知盆腔空虚，先露部高而不易触及（图6、图7）。孕妇在就诊时如果听到医生说“先露部很高，查不清楚”，就要小心横位的可能。如宫颈口已扩张，阴道检查可触及胎儿肩部、肋骨及腋窝。腋窝尖端指向胎头，可以判断胎头在母体的左侧或右侧。因胎儿肩部与骨盆不能很好地衔接，故胎儿肢体容易脱出（表1），有小肢体脱出时应区分手与足、肘与膝、肩与臀。
图6
图7
表1 胎背向后易发生肢体脱垂
（改编自DC Dutta’s Textbook of Obstetrics）
3. 影像学检查
可行超声检查，X线检查如图8所示。
图8 腹部X线检查示横位（引自DC Dutta’s Textbook of Obstetrics）
不过，也有学者指出，相对于超声检查，四步触诊法发现异常胎先露的敏感度只有28%，而阳性预测值只有24%。在临产前，41%的患者可在产前检查时发现。因此，临床医生要不断加强专业实践能力的提升，结合多种检查方法，相互佐证，去伪存真。必要时一定要请上级医生复查，吸取高年资医生的经验，归纳为个人经验总结和知识储备，以期“不断提高”诊断的敏感度和特异性。
四、横位未及时诊治的妊娠结局
横位诊断的早晚与胎儿结局息息相关。早期诊断，胎儿丢失率为9.2%，而延误诊断时胎儿丢失率可达27.5%（图9）。
图9 横位未及时诊治的临床转归
1. 脐带脱垂
横位先露部为肩，对宫颈口及子宫下段的贴合不均匀，与骨盆不可能很好地衔接，常易发生胎膜早破。胎膜破裂后羊水迅速外流，胎儿上肢或脐带容易脱垂。研究表明，每分钟约有500 ml胎儿血液流经胎盘，亦即胎儿体内所含血液每分钟要经胎盘循环一次。脐带脱垂使脐带血管受压甚至闭塞，血运受阻，致胎儿急性缺氧，最终死亡[4]。
2. 忽略性横位
临产后，宫缩增强迫使胎肩下降，胎肩及胸廓的一部分被挤入盆腔内，胎体折叠，颈部拉长，上肢脱出于阴道口外，但胎头及臀部仍被阻于骨盆入口上方，形成所谓嵌顿性横位，或称忽略性横位（图1）。
图1 忽略性横位——胎儿左上肢及脐带脱出
3. 子宫破裂
横位是胎儿因素引起的梗阻性难产，属于绝对性难产。如果胎儿较小（体重<800 g）、产妇骨盆宽大，胎儿可能经产道排出[2]。妊娠至足月的持续横位胎儿不可能自然娩出。随着子宫收缩继续加强，子宫上段逐渐变厚，下段变薄变长，在子宫上下段之间形成病理缩复环（图10）。
图10 形成病理性缩复环
产程延长后，此环很快上升达脐平，此时由于子宫下段的肌肉被过度牵拉，肌肉开始断裂、出血。检查时可发现子宫下段有固定的压痛点。此外，因膀胱被耻骨联合与胎头挤压过久引起血管破裂，产妇可出现血尿，并可能出现胎心率监护异常。病理缩复环、子宫下段固定压痛点和血尿是子宫先兆破裂的临床表现，如不及时处理，随时可发生子宫破裂。同时，任由产程延长可导致宫腔严重感染，危及母胎生命。
五、处理与治疗
1. 孕期规范产检
孕产妇应定期产检。在妊娠后期一经发现横位，首先要查明原因，排除骨盆狭窄、子宫畸形、前置胎盘等异常情况。在妊娠至足月前，可密切观察，在此期间，应告知孕产妇注意临产及胎膜破裂的征象，以便及时就诊。如果妊娠未足月，而宫口已经扩张（>3 cm），应将患者收住入院，因为该类患者自发胎膜破裂脐带脱垂的发生率为10%~15%[5]。超过80%的横位在孕32周至临产前自然转成纵产式，但仍有20%会持续至临产。
2. 外倒转术
持续至孕37周的横位，在排除禁忌后，可行外倒转术。有条件者可在超声监视下行倒转术。最理想的情况是转成头位，亦可转成臀位。当然，外倒转术也会导致胎膜早破，诱发宫缩甚至临产，阴道流血、胎盘早剥、胎心率异常，甚至子宫破裂，因此必须在有条件施行紧急剖宫产的医疗单位进行。有多种因素影响外倒转术的成功率，术者需在手术前与患者充分沟通。
相比于初产妇，经产妇接受外倒转术的成功率更高（94.5% vs. 63.4%，P=0.0001），子宫张力高低也直接影响手术的成功率（100% vs. 28%，P<0.001）。羊水量的多少也与外倒转术的成功率有关，羊水指数<10 cm，成功率为41.9%；羊水指数10~15 cm，成功率为51.9%；羊水指数>15 cm，成功率为64.5%[6]。若外倒转术失败，孕产妇应提前住院，注意临产及胎膜早破征象，于临产前或临产初期行剖宫产术终止妊娠。也有学者认为，对于临产初期宫颈口未扩张、胎膜未破、子宫壁较松弛者仍可试行外倒转术，如不成功则考虑行剖宫产。
3. 剖宫产术
胎儿宫内情况良好，即使宫颈口已开全或近开全，仍以剖宫产为妥。因子宫下段形成欠佳，必要时可取子宫纵切口。胎膜未破时，在进入宫腔之前，如能将胎儿转为纵产式，可取子宫下段横切口[5]。
如已有先兆子宫破裂或子宫已部分破裂者，无论胎儿是否存活，决不能再经阴道操作，应立即行剖宫产术。视术中情况，结合患者年龄、有无再次生育要求等，如裂口较完整，破裂时间不超过12小时，可行修补术并置管引流；如破裂已超过12小时且有感染可能，应行子宫切除术以挽救母体生命。
过去曾提倡内倒转术，如宫口开大，早产儿或胎儿较小，或者无剖宫产条件时，可由有经验的产科医师行内倒转术，将胎儿转为臀先露，待宫口开全，如胎心好，则行臀助产，如胎心异常，则行臀牵引。正如绝大多数阴道操作手法一样，内倒转术母胎并发症及死亡率较高。在单胎妊娠时，内倒转术不仅存在母体损伤（子宫破裂）的风险，胎儿死亡率也增大到约50%。因此，现代产科实践中已不再推荐。目前常规推荐剖宫产术处理先露异常出[7]。除非是对于双胎妊娠，第一胎为头位经阴道分娩后未及时固定第二胎胎位，由于宫腔容积变化，使第二胎变成肩先露，可行内倒转术，使第二个胎儿转成臀先露娩出[3]。
若胎儿已死亡，宫口已开全，无先兆子宫破裂者，可在麻醉下行断头术或碎胎术。断头或除脏术遇到困难时，也应改行剖宫产术。但需注意，忽略性横位时孕产妇多已存在败血症，胎儿已经死亡。子宫下段因持续宫缩而变得菲薄，内倒转术将导致子宫破裂而致患者死亡，故应行剖宫产术[5]。凡准备经产道分娩者，必须仔细检查有无先兆子宫破裂或已经破裂的症状和体征。如果腹部检查发现患者下腹一侧明显压痛，阴道检查推动嵌顿的先露部有暗红色血液流出，很可能是子宫部分破裂的征象，应立即行剖宫产术。产后注意宫缩情况，尤其注意软产道裂伤、出血与感染[1]。
参考文献
1. 实用妇产科学（第四版）.
2. .Williams obstetrics（第25版）.
3. DC Dutta’s Textbook of Obstetrics.
4. 中华妇产科学（第三版）.
5. DANFORTH’S Obstetrics and gynecology.
6. Evidence-Based Obstetrics and Gynecology.
7. 产科学.正常和异常妊娠（第7版）.
图片
颜昊
颜昊，妇产科博士后，现任广州医科大学附属第三医院产科/广州重症孕产妇救治中心主治医师，2019年香港中文大学威尔斯亲王医院访问学者。
2020
