昆士兰卫生组织《妊娠期糖尿病指南（2021年版）》要点解读

作者姓名：余昕烊，吴侠霏，漆洪波

作者单位：重庆医科大学附属第一医院妇产科

通讯作者：漆洪波

基金项目：国家重点研发计划“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”重点专项（2018YFC1002904）

关键词：妊娠期糖尿病；临床指南；解读

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期发现的不同程度的糖代谢异常。糖尿病合并妊娠（diabetes inpregnancy，DIP）是指在妊娠期间首次发现的未经确诊的糖尿病，但一般在产后才能确诊。GDM尤其是DIP不仅增加围产儿不良结局（巨大儿、胎儿生长受限及死胎等），而且增加孕妇妊娠期高血压疾病、剖宫产、难产的发生风险［1］。鉴于规范GDM临床管理的重要性和必要性，昆士兰卫生组织（Queensland Health）于2021年2月对《妊娠期糖尿病指南（2015年版）》进行了更新，发布了《妊娠期糖尿病指南（2021年版）》。本文针对最新版指南的更新内容进行解读。

01GDM筛查与诊断标准

妊娠期糖尿病诊断标准一直存在争议，美国妇产科医师协会（ACOG） 、澳大利亚GDM 协会（ADIPS）、国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）和世界卫生组织 （WHO）等相应出台并及时更新GDM诊断标准。不可否认，严格的诊断标准可显著改善母儿结局。在昆士兰卫生组织发布的《妊娠期糖尿病指南（2015年版）》（简称旧版指南）中，根据孕妇是否存在高危因素建立筛查方案。新版指南中，沿用该筛查标准，但提出口服葡萄糖糖耐量试验（OGTT）不适用情况下的替代方案，优化新冠流行期间GDM诊断流程，且新增减肥术后GDM诊断标准。

1.1   常规筛查试验    当孕妇存在以下高危因素［如BMI＞30、年龄＞40 岁、种族（亚洲、土著、中东等）、糖尿病家族史、多胎、既往GDM病史或巨大儿分娩史等］时，建议在早孕期行2 h 75g OGTT试验或糖化血红蛋白（GHbA1c）试验，若筛查结果正常，则在妊娠24～28周时重复检测。未存在以上危险因素的孕妇建议仅在24～28周行2 h 75g OGTT试验即可。

       目前GDM筛查方法众多，尚未达成一致。如：（1）基于高危因素的筛选试验。（2）“一步法”，2 h 75 g OGTT诊断试验。（3）“两步法”，妊娠 24～28 周先采用非禁食状态下1 h 50g葡萄糖负荷试验 （GCT），若1 h血糖异常，再采用2 h75g OGTT试验等。新版指南指出与“两步法”相比，OGTT试验可改善大于孕龄儿（LGA）、新生儿NICU入住及新生儿低血糖等围产期结局［2］。

       2h 75g OGTT筛查试验是未合并高危因素孕妇的首选检查，但对于以下特殊情形，OGTT作用有限，如：（1）2型糖尿病高风险人群。（2）孕妇不能耐受OGTT试验（妊娠剧吐）。（3）减肥术后且患有倾倒综合征的孕妇。（4）多囊卵巢综合征且口服二甲双胍的孕妇等。对于以上类型，新版指南推荐采用妊娠早期糖化血红蛋白及空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）筛查试验较为适宜。

       目前新型冠状病毒在全球大流行，为减少社区和医院人群暴露风险，新版指南建议：首先检查FPG，若FPG值为4.7～5.0 mmol/L，下一步再行75 g OGTT试验；若FPG＞5mmol/L，可直接诊断为GDM。该部分新增推荐尚无大量循证医学证据支持，因此，建议临床工作者结合当地疫情情况及GDM筛查标准进行抉择。

1.2   减肥术后    随着人们对肥胖危害性的认识不断深入，减肥手术日渐常见。研究发现，减肥手术（Roux-en-Y胃旁路术）后妊娠的孕妇行GDM 诊断试验时阳性率增加［3］。国际上尚未明确其诊断标准，新版指南在该方面有所突破，指南推荐：（1）行腹腔镜可调节胃束带手术（LAGB）患者或袖状胃切除术（SG）的患者使用GDM常规筛查标准，即24～28周行OGTT试验，但若孕妇合并胃束带过紧或恶心、呕吐等临床情况，不建议采用OGTT试验。（2）吸收不良型手术［如胃转流手术（RYGB）、胆胰分流术等］由于其易发生倾倒综合征，不建议采用OGTT试验。（3）早孕期：①合并糖尿病史或其他危险因素，采用空腹血糖、糖化血红蛋白筛查标准；②若HbA1c≥6.5%，或FPG≥7.0mmol/L，同2型糖尿病处理方案一致；③若糖尿病合并妊娠，重复监测HbA1c。（4）孕中期：妊娠24～28周，FPG值在4.6～5.0mmol/L者，建议自我监测空腹和餐后血糖水平（1～2周）。（5）孕晚期：若胎儿生长发育监测提示胎儿高胰岛素血症，需重复监测并优化降糖方案（详见后文“GDM产前管理”）。

02GDM产前管理

目前GDM孕妇产前管理的主要目标：（1）有效控制血糖。（2）监测孕妇并发症。（3）预防胎儿和新生儿并发症。（4）提供常规的产前管理。新版指南对孕妇产前管理及胎儿监测等部分进行了补充和更新。

2.1   孕妇产前管理    新版指南强调母乳喂养的重要性。GDM孕妇母乳喂养可降低新生儿低血糖、儿童肥胖及母体远期糖尿病及肥胖的风险［4］。推荐在GDM孕妇妊娠期咨询时对孕妇进行母乳喂养教育：（1）对于GDM或DIP的低风险孕妇，建议从妊娠36周开始按摩乳房（每次10 min，每天不超过2次）。（2）不推荐有前置胎盘史、剖宫产史、胎儿生长受限、巨大儿、羊水过多、高血压、胎儿畸形或其他严重并发症的孕妇使用。新版指南建议DIP孕妇产前行微量蛋白尿及眼底检查，因其常与子痫前期、早产发生相关［5-6］。因此，建议在妊娠16周之前，考虑使用低剂量阿司匹林或钙剂预防子痫前期。行LAGB减肥术后孕妇，小于孕龄儿（SGA）风险增加［7］，妊娠晚期需根据妊娠期体重的增加及胎儿的生长调节束带，同时建议孕妇孕早期接受专家的饮食建议，优化微量元素的补充量，制定个体化膳食计划。

2.1.1   血糖监测与管理   新版指南建议GDM孕妇每日监测血糖4次，早餐前和3餐后1 h或早餐前和3餐后2 h。血糖监测的次数根据血糖监测结果及孕周进行调整。GDM孕妇妊娠期血糖应控制在空腹血糖值≤5.0mmol/L，餐后1h、2h血糖值分别≤7.4、6.7mmol/L。这与我国妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）有出入，但不容置疑的是，严格的血糖管理可显著改善妊娠结局。同时，也需警惕妊娠早期过于严格的血糖控制时低血糖的发生。

2.1.2   医学营养治疗    对于确诊GDM孕妇，应立即对其进行医学营养治疗和运动指导，并进行自我监测血糖的教育等。目前，尚未有最适合GDM孕妇的饮食方案，但及时早期的干预使GDM孕妇血糖控制在正常范围内，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，可显著降低母儿并发症的发生率。新版指南建议GDM孕妇每天至少摄入175g碳水化合物，且优先选择低血糖指数（GI）食物。研究表明，早期补充维生素D可减少低维生素D水平（＜50 nmol/L）孕妇GDM的发生风险［8］。因此，临床工作者需重视医学营养治疗，因根据孕妇文化背景、生活方式、经济条件等，个体化制定膳食计划和相应的营养教育［9］。

2.1.3   药物治疗    新版指南中仍将胰岛素和二甲双胍2类药物作为GDM药物治疗方案，但对其内容进行了补充完善。

       与胰岛素相比，二甲双胍在降低血糖方面是有效的，且对孕妇和胎儿来说安全可靠，但也存在潜在副反应，如恶心、食欲下降、腹泻、呕吐等［10］。不推荐以下患者使用二甲双胍：（1）肾功能损伤相关疾病。（2）严重的肝损伤。（3）胎儿生长受限（FGR）或SGA。（4）持续性恶心和呕吐或其他无法耐受药物的胃肠道症状。（5）子痫前期。（6）乳酸酸中毒。（7）严重的脓毒血症。

       胰岛素不经过胎盘，故妊娠期可以使用。约27%的GDM孕妇血糖控制不佳后需使用胰岛素进行治疗。约50%的GDM孕妇接受二甲双胍治疗后需补充胰岛素以达到血糖的控制目标［11］。新版指南胰岛素应用时机及方案无改动，因此不再赘述，但需注意由于母体胰岛素抵抗水平随着孕周增加，在妊娠晚期胰岛素需求量可能会上升，临床医生应根据个体血糖监测结果，调整胰岛素用量，以达到血糖控制最优水平。

2.2   胎儿监测    胎儿生长速度及发育监测应基于超声辅助下对胎儿大小及羊水量进行评估。新版指南建议妊娠28～30+6周时，超声测量胎儿的腹围（abdominalcircumference，AC）来评估母体高血糖对胎儿产生的影响。对于血糖不稳定、药物治疗或合并危险因素（如肥胖、高血压、LGA或SGA、死胎史等）的GDM孕妇，建议每2～4周进行1次超声监测。若妊娠29～33+6周时胎儿AC≥同胎龄第75百分位数，胎儿高胰岛素血症及LGA的风险将显著增加［12］，故建议强化降糖方案。对于减肥术后的孕妇，产科超声的评估作用不尽如人意，胎儿体重估计（EFW）的准确性降低，但其仍是临床上监测和诊断LGA和SGA的有效手段。

03GDM孕妇分娩期

GDM孕妇的分娩时机与方式需平衡继续妊娠死胎的风险与终止妊娠早产的风险。分娩期血糖管理目的是保持最佳血糖水平，避免低血糖风险。除旧版指南中所推荐的分娩时机与方式外，新版指南基于澳大利亚皇家和新西兰妇产科学院（RANZCOG）关于引产和巨大胎儿的推荐［13］，对分娩时机进行了补充，同时对产时及围手术期血糖管理进行了调整。

3.1   分娩时机及方式   （1）如果孕妇血糖控制良好，且未合并巨大儿或其他并发症，建议等待自然临产。（2）若合并巨大儿或其他并发症，建议38～39周终止妊娠。（3）RANZCOG指出，在无其他并发症情况下，妊娠39周之前怀疑巨大儿并不是引产指征，且无足够证据表明引产降低肩难产风险所获益处大于早期足月儿所致的弊端。（4）若无并发症，经药物控糖并不是GDM孕妇提前终止妊娠的指征。

3.2   产时血糖管理    新版指南建议所有GDM孕妇（无论采用何种方式控制血糖）分娩期血糖值都应控制在4～7 mmol/L。对于血糖监测值超过正常范围的GDM孕妇，新版指南处理方案未更新，故不再赘述，但新版指南对经药物控制血糖的GDM孕妇围手术期间血糖管理进行了详尽说明。根据GDM孕妇分娩方式及药物类别划分不同的血糖管理模式。

3.2.1   自然分娩    临产后停用二甲双胍，使用胰岛素静脉滴注或泵入，并根据分娩过程中血糖水平调整胰岛素用量。

3.2.2   引产    临产前停用二甲双胍，使用皮下注射胰岛素。若是上午行引产术，早餐前使用短效胰岛素，停用中效或长效胰岛素；若是下午或晚上行引产术，未临产期间晚餐前使用短效胰岛素，睡前正常使用中效或长效胰岛素。一旦正式临产，停用全部皮下注射胰岛素，改为胰岛素静脉滴注或泵入。

3.2.3   剖宫产    手术前晚常规使用胰岛素（根据孕妇血糖监测值，调整中效或长效胰岛素用量），手术当日停用全部皮下注射胰岛素，且术前至少空腹6 h。

04产后管理

GDM孕妇及其子代均是患糖尿病高危人群，产后积极正确的血糖管理对于GDM孕妇母儿远期结局改善尤为重要［1］。故医务人员需根据个体情况提供个性化的产后护理，包括监测产后血糖、鼓励母乳喂养、产后随访及指导合理的生活方式、饮食，以期提高GDM孕妇母儿预后。

4.1   产后血糖监测    对于妊娠期间经饮食运动血糖控制良好的GDM孕妇，产后血糖监测频率及方式目前国际上并未达成一致共识，但此类孕妇产后几乎不使用胰岛素，故分娩后可停止监测血糖。需药物控制血糖的GDM孕妇，新版指南推荐：（1）所有应用二甲双胍或胰岛素的孕妇产后FPG管理目标值均为≤8.0mmol/L。（2）孕妇分娩后停止使用二甲双胍和胰岛素。（3）每日应监测血糖4次，3餐前及睡前。若24 h餐前血糖值都≤8.0mmol/L，则可停止血糖监测；若血糖水平（BGL）为4.0～8.0mmol/L且已恢复正常饮食，可停止静脉补液；若BGL＜4.0mmol/L且未恢复正常饮食，则需要继续监测血糖、同时予以静脉补液治疗；若BGL≥8.0mmol/L，持续监测血糖，根据血糖监测结果决定是否予以胰岛素治疗，但需注意的是胰岛素使用剂量往往较妊娠期明显减少。

4.2   产后咨询    研究指出，GDM 孕妇母乳喂养率低于非GDM孕妇，尤其在经药物控制血糖的孕妇中更为显著［14-15］。但多项研究表明，母乳喂养对GDM母儿有益（如降低母儿远期2型糖尿病风险、预防新生儿低血糖、降低儿童期肥胖风险等）［16-17］，故鼓励GDM孕妇产后母乳喂养。对于减肥术后产妇，新版指南同样建议产后尽早开始母乳喂养，同时需在专家及全科医生指导下监测产妇宏观和微观营养素。

在GDM孕妇产后随访过程中发现，分娩后6个月内，约5%～6.5%的GDM孕妇发展为2型糖尿病，在未规范治疗的孕妇中，其发生率增长至10.7%（OR 7.63， 95%CI 5.33～10.95）［18-19］。因此，产后随访对于GDM孕妇来说必不可少。新版指南建议产妇在产后6～12周进行随访，有再孕计划的女性每年行OGTT或HbA1c检查；无生育计划的女性，至少每3年进行1次糖尿病筛查。值得注意的是，新版指南建议所有GDM孕妇应终生进行心血管疾病筛查。对于减肥术后的GDM患者，开始哺乳时，建议进行束带调整，以减少微量元素缺乏的风险，同时遵循专家的饮食建议，优化饮食摄入量和宏观、微量营养元素补充［20-22］。

05小结

新版指南在GDM筛查诊断指标上更为严格，有助于早期发现GDM高发病风险的孕妇，进行及时有效干预，降低GDM母儿不良结局发生率。同时，新版指南对于日趋上升的减肥术后GDM患者，首次提出了血糖监测及管理方案，对临床工作有极大的指导意义，但目前仍缺乏高质量循证医学证据，期望未来能进行多中心随机对照临床试验，在管理模式上达成国际共识。

参考文献 略