【编者按】在过去的一年里，围产医学领域取得了很多进展和成绩，也有很多指南和共识发布更新，岁末年初之际，妇产科在线有幸采访到重庆市妇幼保健院漆洪波教授，漆洪波教授就2021年国内及国际围产医学领域指南和共识的更新进行重点讲述。
国内及国际指南发布与理念更新
首先谢谢妇产科在线的邀请，过去的一年，也是中国共产党成立100周年。从国内来讲，我们所有的围产人也在回顾总结围产医学领域所取得的一些进展和成绩。在中华医学会妇产科分会产科学组组长杨慧霞教授和中华医学会围产医学分会主任委员刘兴会教授两位教授的领导下，我们也做了一些指南的更新，下面我先简要说一下国内指南方面的更新。
2021年，我国发布了《预防围产期B族链球菌病（中国）专家共识》，《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》，《围产期抑郁症筛查与诊治专家共识》，《中国妊娠期急性脂肪肝临床管理指南（2021）》以英文的形式在Maternal-Fetal Medicine杂志发布。最近胡娅莉教授正在牵头更新《单胎早产临床诊断与治疗指南》。除此之外，我们也在做《妊娠期肝内胆汁淤积症指南》的英文版，希望能在Maternal-Fetal Medicine杂志发布。最近关于孕前、妊娠和哺乳期妇女新型冠状病毒疫苗接种专家意见已经发布。
《预防围产期B族链球菌病（中国）专家共识》，既往国内没有预防围产期B族链球菌（GBS）病的专家共识或指南，这一次经过杨慧霞教授等专家的共同努力发布了中国专家共识。规范了妊娠期GBS筛查时机和检测方法、妊娠期GBS菌尿的诊治以及产时预防性抗生素使用方案，指导临床实践，预防新生儿GBS-EOD。核心要点：（1）孕35~37 周GBS 筛查为阳性的孕妇，或既往有新生儿GBS 病史者，或此次孕期患GBS 菌尿者，在发生胎膜早破或进入产程后，建议针对GBS 预防性使用抗生素。（2）GBS 定植状态不详的孕妇，若有以下高危因素：产时发热≥38 ℃、早产不可避免、未足月胎膜早破、胎膜破裂≥18 h，建议预防性使用能够覆盖GBS 的广谱抗生素。（3）GBS 定植状态不详的孕妇，若无高危因素，但前次妊娠有GBS 定植史，可在知情同意后，经验性针对GBS 预防性应用抗生素。（4）未破膜且未进入产程的剖宫产，不需要针对GBS 预防性使用抗生素。（推荐等级1B）。（5）产时针对GBS 预防性应用抗生素的首选方案是静脉输注青霉素。
《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》，核心要点包括：妊娠期及产褥期特殊的生理与解剖学变化致VTE发生风险增加。（2）妊娠期及产褥期VTE的发生与合并相关危险因素的多少及程度密切相关，危险因素越多、危险程度越高，发生VTE的风险越大。（3）出现呼吸困难、胸痛、紫绀等症状，需警惕PE的发生。（4）可疑DVT时首选血管加压超声检查。可疑PE时，先行心电图、胸部X线检查。高度可疑PE时，应完善V/Q扫描或CTPA检查。（5）不推荐D‑二聚体作为孕产妇VTE筛查、诊断、预防或治疗的参考指标。（6）高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE发生的重要手段。健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期VTE的首选。（7）妊娠期及产褥期有VTE高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗凝药物。
妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是一种罕见但病情危急的产科特有性疾病，致死率高，对母婴安全构成严重威胁。《中国妊娠期急性脂肪肝临床管理指南（2021）》也是首次发布，核心要点如下：（1）建议将孕35～37周作为高危孕妇门诊筛查的时机；（2）推荐将血常规、肝功能和凝血功能作为门诊筛查的一线指标；对门诊首次筛查可疑的患者宜尽快再次进行上述指标的复查，尽早识别AFLP。（3）推荐使用Swansea标准进行诊断。（4）推荐AFLP患者尽早终止妊娠。（5）建议将胆红素、凝血酶原活动度（PTA）或国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原、血小板计数、乳酸、肌酐水平及病程长短作为术前风险评估的指标。
2021年发布的国际指南并不是太多，可能与新冠疫情有一定关系，因为专家的流动减少，聚集起来开会讨论的机会减少，不管是国内还是国际，相对来说2021年并没有太多新指南呈现。回顾国际指南，母胎医学领域大家关注的重点是美国妇产科医师学会（ACOG）、英国皇家妇产科学院（RCOG）以及加拿大妇产科协会（SOGC）等的指南发布和更新。《2021 昆士兰临床指南：高血压和妊娠》中子痫前期部分有更新，美国母胎医学会（SMFM）发布了《妊娠期肝内胆汁淤积症指南》，ACOG发布了胎儿生长受限（FGR）管理指南。
《昆士兰临床指南：早产临产和分娩》在关于早产的预测方法方面有一些更新。既往临床采用的方法是测定宫颈长度以及检测胎儿纤维连接蛋白（fFN），现在有一些有探索价值的研究，如应用胰岛素样生长因子结合蛋白1（phIGFBP-1）和胎盘α球蛋白。指南对早产预防用药也有一些更新，例如经阴道应用黄体酮预防早产的发生。实际上，很多药物在评价时会有很多不同的文献，结论也不同。因此，在选择孕激素预防早产时，应该选对指征，依据早产的原因选择预防措施。
最近发布的2021年ACOG早产预防指南中，再次否定了子宫托的使用，建议对宫颈长度小于25 mm患者经阴道补充孕酮；但如果不是由于宫颈管缩短而引起的早产，经阴道补充黄体酮常常没有效果。它对宫颈环扎的指征也进行了推荐，但要根据具体情况使用，推荐多胎妊娠孕妇考虑使用宫颈环扎方法。既往我国不太主张宫颈环扎，现在一些新的医学证据认为它有一定效果。以上这些是一些更新。
围产医学领域的一些进展
关于母体医学，大家非常关注的子痫前期和胎盘植入谱系疾病。如何预测子痫前期，大家一直在努力寻找能够预测子痫前期的标记物，试图通过这些标记物建立预测模型，其中也需要很多的算法。目前这种多变量的预测还要经历验证，筛查效率还需要进一步考量。另外，一些生化指标，如胎盘生长因子（PlGF）和可溶性fms样酪氨酸激酶-1（sFlt-1）也在做一些多中心验证。《新英格兰医学杂志》两年前也发表了很重要的文章。对于PlGF和sFlt-1 能否预测早发的子痫前期，目前取得了一些进展，但是可能需要结合一些高危因素。另外，在子痫前期的预防方面，包括阿司匹林、钙剂、低分子肝素、二甲双胍以及他汀类药物在预防子痫前期方面的价值也在研究中。
子痫前期孕妇终止妊娠的时机选择，如何通过分层来更好地选择终止的时机。既往基于病情程度，常常是“一刀切”，但现在子痫前期不再分轻度和重度。子痫前期孕妇如何获得更好的围产儿结局以及如何平衡母亲的风险和早产的风险，这是应该去做的工作。有一些好的治疗方法目前还在探寻之中，包括一氧化氮的供体以及小核RNA（snRNA）的干扰技术等有一些研究报道。在过去一年大家也很重视子痫前期的远期并发症问题，包括远期发生心血管疾病的危险因素。希望在子痫前期发生以后，通过长期干预，能够预防远期心血管疾病。
在过去的一年中大家很重视胎盘谱系疾病，如何通过影像学方法很好的诊断疾病，这是很重要的。另外胎盘谱系疾病，除了影像学的表现，还能否找到一些早期的标记物，这是大家可能研究或者探索的比较多的，超声影像学的一些标记和生物标记物的寻找是胎盘谱系疾病方面研究的方向。
大家非常关注的母体代谢综合征，它会带来一些远期影响，包括母体远期代谢性疾病，巨大儿增加剖宫产以及阴道分娩难产的风险，还有切口预后不良和静脉血栓栓塞问题。在过去一年，很多研究集中在肥胖方面。呼吁大家重视孕妇妊娠期的营养、生活方式干预，以及早期筛查糖耐量异常、胎儿大小以及胎儿结构异常。另外，围手术期肥胖的孕妇要进行很好的管理，包括从麻醉到产程观察，以及分娩和血栓预防等等。
热点争议话题：
2021年中华医学会围产医学峰会上大家主要针对以下四个问题进行了热烈讨论。
第一个问题是围产期GBS病是否需要常规筛查，现在达成的共识是建议筛查GBS病。
第二个问题是讨论比较多也比较敏感的话题，即我国围产期概念是否需要进行一些修改。在我国围产期是以孕28周为起点，从孕28周到产后1周。实际上，在一些欧美国家，围产期的下限已经下调到孕24周、孕22周，甚至孕20周。我国早产指的是孕28周以后分娩，孕24周分娩在统计学上不算早产，这时的早产儿是不是需要救治？
中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会产科学组及新生儿学组专门做了推荐，可以把救治的早产儿下限调整至孕24周甚至孕22~23周，孕24周的早产儿应该积极救治，孕22~23周时倡导救治，建议结合当地NICU诊疗水平来进行。是否修改围产期的概念，这是一个国家统计层面的问题。当然，现在还不能修改，因为我国的统计指标，包括早产以及围产儿死亡率的统计指标，是以孕28周来统计的，这涉及到国家指标，目前修改的时机还不成熟，但学术研究和临床工作中可以进行讨论。
胎膜早破是一个值得讨论的话题。中孕期的胎膜早破孕妇需要保胎和期待治疗，但期待治疗时间多久，也需要结合NICU水平，在考虑患者有无感染、母体是否安全的情况下，才能确定做很长时间的期待治疗。例如，孕20周、孕22周时的胎膜早破需不需要进行期待治疗，这是大家争论的问题。
另外，在FGR和小于胎龄儿（SGA）的概念上也有一些争议。按照ACOG定义，FGR 用于描述出生前经超声估测的胎儿体重低于第 10 百分位数、出生后体重低于第 10 百分位数，也就是说FGR是产前诊断，SGA是产后诊断。但在英国以及中华医学会围产医学分会胎儿学组制定的指南中，FGR是指有病理、没有达到生长潜能的孩子；SGA只以体重来评判，包括一些正常的小样儿，没有明显疾病，但达到了生长潜能，就是体格较小，这些也是不确定的问题。
其他争议包括阿司匹林预防子痫前期患者的应用时机与剂量等，以及黄体酮预防流产和早产的指征等。
对围产医学领域的期待
现在大部分的指南推荐来自于西方人群的数据，希望未来有更多的我国数据以及多中心的临床研究呈现，用我国的试验数据来回答这些临床问题。从临床的角度来讲，这是大家非常期待的。
专家简介
漆洪波教授
漆洪波，二级教授、医学博士、博士生导师。重庆市妇幼保健院院长，母胎医学重庆市重点实验室主任。中华医学会围产医学分会副主任委员兼秘书长，新世纪百千万人才工程国家级人选，国家有突出贡献中青年专家，国家卫健委突出贡献中青年专家，享受国务院特殊津贴专家，重庆市首席专家工作室领衔专家，重庆市首席医学专家，首批重庆市医学领军人才，重庆市医学会妇产科分会主任委员，重庆市医师协会围产医学医师分会会长。全国统编5年制《妇产科学》第9版副主编，全国统编8年制《妇产科学》第4版副主编，国家重点研发计划、国家自然科学基金重点项目等30多项，在Lancet子刊、Cell子刊等发表SCI论文80多篇，执笔及参与制定了中华医学会、国家卫健委指南或规范30余部。
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