来源丨2021-Vol 7 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 3 P. 6-8
作者丨Esmely Salazar医学博士Cumaná. 委内瑞拉
译者丨张晓昱
审校丨夏恩兰
单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心
1961年Poidevin首次将剖宫产切口瘢痕引起的肌层缺损描述为子宫肌层楔形缺损，这种缺损也称为峡部膨出（isthmocele）、龛（niche）、憩室（diverticulum）或囊袋（pouch）。由于名称的多样性，这个缺损在国际上被称为“Isthmocele”，（编者按：国内称为“剖宫产术后子宫瘢痕憩室”，简称“剖宫产瘢痕憩室”）它能更好地描述这一解剖缺陷。
剖宫产瘢痕憩室，被定义为子宫下段肌层内的低回声区，这反映了既往剖宫产子宫切口瘢痕部位子宫肌层的中断。剖宫产瘢痕憩室为切口瘢痕部位至少深约2.0 mm的无回声缺损（图1）。如果子宫残余肌层厚度（MTR）与邻近缺损的子宫肌层厚度（MTA）之比＜0.50，则定义为巨大缺损（图1）。
Bij de Vaate等将剖宫产瘢痕憩室定义为剖宫产切口处深度至少为1 mm的无回声区。剖宫产瘢痕憩室可以无症状。但是，多数情况下会导致一些妇科症状，如异常子宫出血、痛经、慢性盆腔痛、不孕等。
图2勾画出了经阴道超声检查显示剖宫产瘢痕憩室的不同形态，可分为三角形、半圆、矩形、圆形、水滴状和囊肿。
本文的目的是对现有文献进行一个概括性的综述，描述这一疾病的各个方面，深入分析其危险因素，诊断和外科治疗。
患病率
剖宫产是最常见的外科手术之一。然而，近几十年来，在大多数发达国家，这一比例急剧上升，引起了人们的极大关注。根据来自150个国家的最新数据显示，剖宫产率为6%~27.2%。
世界卫生组织（WHO）指出剖宫产的最佳比率是15%左右。剖宫产切口一般愈合后无后遗症，但总有并发症发生的可能。
近年来，由于剖宫产率的增加，术后子宫切口缺损或剖宫产瘢痕憩室的远期患病率也逐渐上升。此外，6%的异位妊娠患者中至少有一次剖宫产史。无论如何，剖宫产瘢痕憩室的发生率与既往剖宫产的次数有关。
估计剖宫产瘢痕憩室的发病率为：
–1/1688例妊娠中
–1/3000普通产科人口
–1/2000例既往剖宫产
(González N., J MinInvGynecol; 2017)
剖宫产瘢痕憩室的患病率很难量化，据报道有剖宫产史的患者患病率为56%~84%。剖宫产术后6～12个月用子宫声学造影（SHG）进行检查可观察到剖宫产瘢痕憩室。
患病率因检测方法、定义剖宫产瘢痕憩室的标准和研究人群而异。经阴道超声检查患病率为24%~70%，子宫声学造影（SHG）检查患病率为56%~84%。与剖宫产瘢痕憩室发病率相关的不同危险因素也已经有过报道，主要包括既往剖宫产次数、瘢痕位置、剖宫产前试产、子宫位置等。
危险因素
剖宫产瘢痕憩室形成的危险因素取决于术者的手术技术和患者本身的实际情况。
手术技术相关因素
子宫切口位置极低是剖宫产瘢痕憩室形成的独立危险因素。既往具有子宫颈切除术史的患者在分娩活跃期进行剖宫产，则剖宫产瘢痕憩室的发生率较高。Vikhareva Osser等报道了当宫颈扩张>5 cm或产程持续时间超过5小时时，剖宫产术后子宫瘢痕憩室的发生率更高。此外，择期剖宫产的患者剖宫产瘢痕憩室可能出现在子宫颈上2/3处。然而，在子宫颈扩张后进行剖宫产时，剖宫产瘢痕憩室通常出现在子宫颈下段。
对这种现象的一种解释是，低位切口是在宫颈组织上进行，而宫颈组织中含有分泌粘液的腺体，可能会对伤口愈合过程产生负面影响。另一个可能存在影响的因素是切口缝合技术，即双层缝合术与单层缝合术。这些技术因国家而异，多年来有所变化。例如，在一些欧洲国家，如比利时和荷兰，单层子宫切口缝合术应用最为广泛，而在英国，双层缝合术是推荐使用的技术。2014年，Roberge等在一项研究中发现，应用不同技术对于剖宫产瘢痕憩室形成的影响并无差异。
近期的研究表明，剖宫产瘢痕憩室的发生率和憩室深度与所使用的子宫切口缝合技术无关。最近，Di Spiezio Sardo等进行的一项meta分析报道了进行单层子宫切口缝合术的患者与进行双层子宫切口缝合术的患者相比，剖宫产瘢痕憩室的发生率相似。然而，Ceci等研究观察到，与间断单层缝合组相比，单层连续锁边缝合组的患者进行超声和宫腔镜检查时发现切口缺损面积更大，可能是由于子宫组织缺血影响造成。一种假说是深肌层可能没有闭合，导致肌层缺损并形成剖宫产瘢痕憩室。然而，由于缺乏数据，目前还不能推荐某种特定的子宫缝合术。
提出的另一个假设影响因素是手术本身。众所周知，手术会导致粘连的形成，许多因素都会影响这一过程，包括炎症、组织缺血、在软组织上操作的手法和止血不充分。剖宫产切口与腹壁之间粘连的形成可能是剖宫产瘢痕憩室形成的原因之一。Vervoort等推测粘连组织的收缩可以将子宫瘢痕拉向腹壁，从而导致剖宫产术后子宫瘢痕憩室的发生。
患者因素
由于个体差异，患者因素可能在剖宫产切口的愈合和憩室的形成过程中起到一定作用。已有研究观察到，剖宫产瘢痕憩室的发生与患者因素如子宫后屈、多处剖宫产切口、体重指数（BMI）和高血压之间的关系，但其作用机制尚不清楚。
在与子宫肌层缺损相关的因素中，既往剖宫产史、刮宫史、子宫腺肌病、体外受精、子宫成形术、子宫肌瘤切除术和手取胎盘最为常见，这可能会受到个体遗传倾向以及其他未知的原因影响。
总之，上述因素或其他一些因素可能是造成这一现象的关键，但要明确这个问题还需要更多的研究来进行求证。
参考文献（略）
2020
