原标题丨剖宫产瘢痕憩室：概述
来源丨2021-Vol 7 Newsletter from Hysteroscopy- Issue 3 P. 3-5
作者丨Luis Alonso Pacheco / Ana Merino Marquez. Centro Gutenberg.西班牙
译者丨张晓昱
审校丨夏恩兰
单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心
近年来，发达国家的剖宫产率急剧上升，随之而来的是外科手术带来的经济负担增加，以及剖宫产本身可能导致的妇产科相关新问题显现。
文献中最常记载剖宫产术后再次妊娠的不良产科结局，既往剖宫产史与前置胎盘、胎盘植入、剖宫产瘢痕妊娠和子宫破裂等风险发生的相关性已被充分认识。具有剖宫产史的患者术后可能出现异常子宫出血、性交困难和腹痛等现象。
对具有剖宫产史的患者进行盆腔超声检查时，通常会在前次剖宫产瘢痕水平发现一个大小不同的低回声区域，该区域多呈三角形，其顶点朝向膀胱。这一类超声影像被定义为“子宫颈峡部膨出（istmocele）”，（编者按：按中文习惯，意译为“剖宫产术后子宫瘢痕憩室”，简称“剖宫产瘢痕憩室”）。剖宫产瘢痕憩室是位于子宫肌壁下段既往剖宫产切口瘢痕处的一种子宫肌壁腔隙样结构。
剖宫产瘢痕憩室的形成，一方面可能导致异常子宫出血，通常是月经后出血，另一方面可能导致继发不孕。异常子宫出血的主要原因是剖宫产术后子宫瘢痕憩室作为一个蓄水池，阻碍了经血的流出。此外，由于剖宫产瘢痕憩室基底部局部血管化的增加和局部子宫收缩力的改变，产生了少量的憩室内原位出血。关于与继发不孕的相关性，宫颈管内持续存在的经血会对精子的运输和着床产生不良影响。
剖宫产瘢痕憩室的形成可用多种机制来解释。其中一种机制是子宫切口前后段之间的肌层厚度差异，另一种机制是用于缝合子宫切口的缝合材料不同。似乎缺血区域越多，剖宫产术后子宫瘢痕憩室形成的可能性就越大。这导致使用双层缝合是否增加剖宫产术后子宫瘢痕憩室形成的风险值得被考虑。
剖宫产瘢痕憩室的诊断基于临床症状和辅助检查，如超声、子宫声学造影和/或宫腔镜检查。超声显示子宫峡部水平存在一个低回声区域，通常呈三角形，其顶点朝向膀胱。由于经血的积聚有助于这一低回声区域的显示，如果在月经后进行超声检查，剖宫产术后子宫瘢痕憩室在超声检查时更易于观察。通常对这个低回声区域按照公式（底x高/2）测量其面积，根据面积将剖宫产术后子宫瘢痕憩室分3级，当面积＜15 mm2为1级，面积16~24 mm2为2级，面积＞25 mm2为3级。
即使剖宫产瘢痕憩室内没有血液积聚，子宫声学造影也能增加其可视性。宫腔镜检查是诊断剖宫产瘢痕憩室的“金标准”。宫腔镜检查直视下可观察到剖宫产瘢痕憩室的前后缘，一些作者描述了前缘和后缘，剖宫产瘢痕憩室是前后缘之间的区域。
针对解决剖宫产瘢痕憩室相关的症状，特别是异常子宫出血和继发不孕，存在几种治疗方法。尽管激素治疗不如外科治疗一样有效地消除症状，但是可以减少月经后阴道出血持续时间，并改善相关症状。一些专家更倾向应用腹腔镜甚至经阴道途径等手术来治疗剖宫产瘢痕憩室。
宫腔镜下修复剖宫产瘢痕憩室通常被称为子宫瘢痕憩室整形术（isthmoplasty）。1996年Fernandez在第25届AAGL年会上首次描述了这项手术技术，包括从憩室下缘到宫颈外口展平重塑剖宫产术后子宫瘢痕憩室。考虑到剖宫产术后子宫瘢痕憩室的穹顶与膀胱贴近，而憩室的侧面与子宫动脉贴近，手术操作必须非常小心和表浅。除了切除纤维组织外，Fabres更倾向于对憩室基底的组织进行治疗，通过局部电凝扩张的血管和炎症组织，改善原位出血。
最新研究表明，对剖宫产瘢痕憩室进行手术治疗可以消除绝大多数患者月经后点滴出血症状。同样需要注意的是，一些患者在手术后恢复了生育能力，这些患者在手术后的6~12个月内可成功妊娠。
结论
剖宫产瘢痕憩室的手术治疗旨在避免在憩室水平经血积聚，消除月经后点滴出血情况及其影响。宫腔镜手术是对症治疗，而腹腔镜或阴式手术的目的是修复憩室，因此被认为是一种整复性治疗。一般来说，对于憩室水平的残余肌层厚度＞3 mm的病例，宫腔镜手术是一种安全有效的方法。然而，如果憩室水平的子宫肌层厚度＜3 mm，由于有子宫穿孔的风险，应该首选腹腔镜手术，并修复憩室水平的子宫肌壁。
手术治疗后出现了一个新的问题，即剖宫产瘢痕憩室整形术后阴道自然分娩是否安全。全球宫腔镜大会研究委员会建议，由于子宫破裂的风险，在妊娠38周之前应进行择期剖宫产。
值得牢记的是，具有剖宫产史的患者出现月经后出血可能与剖宫产瘢痕憩室有关，同时也可能导致继发不孕。同样需要牢记的是，这种情况的唯一治疗方式是手术治疗，激素治疗并不能解决问题。
参考文献（略）
2020
