全球引产率一直在持续上升[1]。据报道，1990年至2006年，全球引产率升高了1倍[2]。引产未能成功阴道分娩的发生率为15%~20%，初产妇引产失败的可能性更高[3]。引产失败导致与紧急剖宫产相关的产妇、胎儿或新生儿并发症风险增加[4]。因此，在决定和操作引产手术前，产科医生最关心的是孕妇的引产指征和引产成功率。本期文章将重点介绍用于预测引产结局的一些超声指标。
作者：徐静
单位：江苏省镇江市妇幼保健院产科
一、评估引产的指征
1、引产前胎儿和胎盘的评估
一些胎位和胎盘异常是阴道分娩的禁忌，如横位是引产的禁忌证倍[2]，臀位也不建议引产，前置胎盘和前置血管亦是阴道分娩和引产的禁忌证。因此，所有引产孕妇，建议引产前常规使用超声评估胎儿和胎盘。
2、剖宫产后的引产评估
有过剖宫产史的孕妇，再次妊娠如有指征，可酌情提供引产。除常规引产风险外，还应告知孕妇子宫破裂的风险增加[5]。据报道，超声检测子宫下段肌层厚度变薄提示子宫破裂的风险增加。测量瘢痕子宫孕妇的子宫下段厚度可预测分娩期间子宫缺损的发生，但临床适用性仍有待前瞻性研究的验证[6]。
荟萃分析指出，子宫瘢痕处的最小肌层厚度2.1~4.0 mm，为子宫缺损、瘢痕憩室或子宫破裂的发生提供了强烈的阴性预测值；肌层厚度0.6~2.0 mm是此类缺陷的强烈阳性预测值[6]。剖宫产后阴道试产需使用超声评估子宫肌层厚度，然而，并无理想的子宫下段厚度的临界值[7]。
二、预测引产结局的超声指标
1、宫颈评估
经阴道超声测量宫颈管长度（CL）在预测引产到分娩的时间和引产的结局方面优于Bishop评分[8]。测量宫颈的长度，需要同时显示宫颈内口和外口[9]。经阴道超声检查有时探头对宫颈压力过大，会扭曲宫颈，影响测量结果；经会阴超声测量宫颈长度时，探头放在会阴，可避免这个问题[10]（图1）。
图1. 测量宫颈管长度（CL）。（a）CL示意图；（b）CL超声图像。CL：中矢状面宫颈管内口到外口之间的直线距离。
宫颈管与子宫后壁的角度测量（PCA）也是阴道分娩的预测因子[11]。Rane等的一项研究发现[12]，通过超声测量CL和PCA，可以独立预测引产至分娩的间隔时间和引产24小时的结局；PCA角度超过120°与引产24小时成功相关（图2）。
图2. 测量宫颈管与子宫后壁的角度（PCA）。（a）PCA示意图 ；（b）PCA超声图像。PCA测量：沿宫颈管的中矢状线和与子宫后壁相切的线之间的角度。
2、胎方位和胎头下降位置的评估
引产前确定胎儿脊柱和枕骨位置是否可以预测引产成功，一直有争议。一些研究认为，引产前超声确定胎儿枕部和脊柱位置与出生方式无关；但另一些研究的结论则认为，胎方位是一个可靠的预测因素[12]。经腹超声可确定胎儿脊柱和枕骨的位置。首先将探头放置于孕妇腹部，观察到胎儿脊柱的位置，然后将探头下滑至耻骨联合上方，观察到胎方位[12]。胎头标志物有眼眶、中线脑结构、小脑和枕骨等，然后描述胎儿枕骨在钟面的位置（图3）。
图3. 明确胎头位置。（a）超声识别胎儿眼眶判断胎儿枕骨位置示意图；（b）相应的超声图像。将探头放置于耻骨上方区域，确定胎儿枕骨位置。
如果枕骨位于09:30-02:30间为枕前位；枕骨位于02:30-03:30间或08:30-09:30间为枕横位；枕骨位于03:30-08:30间，则为枕后位[13]。
除了确定胎头位置外，经会阴的超声还可以评估胎头在骨盆中的水平位置。探头用无菌透明盖（如手套或避孕套）覆盖，靠着会阴轻柔分开大阴唇，垂直放置在中矢面上，使采集平面与耻骨联合的长轴对齐，或水平放置以进行轴向成像（图4）。研究发现，通过测量进展角（AoP）确定胎头下降情况，是引产成功的可靠独立预测因素，尤其与初产妇相关[14]（图5）。
图4. 经会阴超声探头的应用。（a）经会阴垂直使用探头；（b）经会阴水平使用探头。
图5. 进展角的超声图像（AoP）。（a）AoP示意图 ；（b）AoP超声图像。AoP测量为耻骨联合矢状面中线在与耻骨联合最低点处和胎头最低点相切的直线之间的角度。
一些超声系统可通过超声测定AoP后自动转换成胎头在骨盆内的下降位置，与阴道指检对胎头位置的评估之间有很好的相关性[15]。
胎头到会阴的距离（HDP）（图6）是另一个经会阴超声参数。据报告，它可以成功预测引产后的阴道分娩，预测价值与宫颈长度和Bishop评分相当[16]。HDP是将探头横向放置于会阴，使其向上倾斜并将阴唇压在耻骨弓方向时，胎头距会阴之间的最短距离[16]。
图6. 测量胎头到会阴的距离（HDP）。（a）HPD示意图；（b）HPD超声图像。HPD测量为将探头水平放置于会阴，胎头颅骨与会阴之间的最短距离。
此外，还可通过经会阴超声测量胎头距耻骨联合的距离（HSD），评估胎儿在骨盆中的位置（图7）。将探头垂直放置于会阴，HSD为耻骨联合最下缘与胎儿颅骨之间的距离[18]。
图7. 测量胎头距耻骨联合的距离（HSD）。（a）HSD示意图；（b）HSD超声图像。HSD测量为耻骨联合最下缘与胎儿颅骨之间的距离。
3、盆底径线和功能的评估
一些研究评估了肛提肌裂孔大小对引产结局的影响。有研究发现，盆底情况与分娩结局相关，主要是第二产程的持续时间[19]。使用二维经会阴超声可以定量评估肛提肌裂孔的前后径，其中在中矢状面测量耻骨联合下缘与耻骨直肠肌前缘之间的距离[20]。也可以在盆底三维超声上测量肛提肌裂孔的面积（图8）。在盆底收缩和实施屏气动作时，四维超声可以定性评估肛提肌的功能[20]。
图8. 肛提肌裂孔超声图像。（a）肛提肌裂孔前后径的示意图；（b）肛提肌裂孔前后径的二维超声图像；（c）三维超声显示肛提肌裂孔前后径。肛提肌裂孔是指耻骨联合下缘到耻骨直肠肌前缘之间的距离。
正常情况下，用力屏气使肛提肌裂孔增大，有利于胎儿通过。据观察，一些女性在屏气用力过程中由于肛提肌收缩功能障碍，肛提肌裂孔直径减小，这种状况与不良分娩结局相关[21]，可在引产前使用四维超声识别和处理[22]。
4、超声骨盆测量
产前经会阴超声评估产妇的耻骨弓角度（SPA），有助于早期发现可能需要手术阴道分娩的高危女性[23]。一项研究报告称，SPA评估与第二产程时间相关，但并不能预测阴道分娩。SPA测量可使用二维经会阴超声，探头横向放置于会阴的阴蒂水平，孕妇处于仰卧位，双腿半屈，探头向上倾斜，直至耻骨联合与两个耻骨支对称显示[24]。三维经会阴超声更容易测量耻骨间距离和SPA，且具有高度的可重复性[25]（图9）。
图9. 测量耻骨弓角度（SPA）。（a）SPA示意图；（b）SPA超声图像。SPA指耻骨联合中点与两侧耻骨降支的角度。
产时超声已越来越得到产科医生和孕妇的认可，目前已广泛应用于产房。引产前的超声评估较Bishop评分更客观更有优势，但仍需更多的深入研究。
参考文献
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专家简介
徐静 主任医师
江苏省镇江市妇幼保健院产科主任医师；从事妇产科工作多年，其中产科专科临床工作十余年，近5年来一直在产房工作，对妊娠并发症、合并症、危重症的诊治经验丰富并有独特的见解，擅长各种产科手术，熟练掌握产钳术、会阴III度裂伤修补术、产科子宫切除术等；在核心期刊、统计源期刊发表文章多篇，在当地大学兼职留学生的妇产科英文教学。
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