【作者】蒋荣珍 滕银成


【摘要】妊娠合并主动脉夹层病情凶险，容易误诊、漏诊，母儿不良结局风险极高，且与夹层分型密切相关，病因主要与原发高血压、先天性和遗传性血管性疾病相关，妊娠是其好发因素。胸痛为主要临床表现，诊断主要依靠影像学检查。治疗包括支持治疗、药物治疗、传统手术治疗、主动脉瘤腔内修复术等，治疗方式、分娩时机、分娩方式根据主动脉夹层累及范围与类型、孕周、患者及家属意愿和医疗条件综合决定。加强孕前与孕期保健、多学科评估与救治是降低不良母胎结局的关键。


主动脉夹层(aorticdissection, AD)是由于主动脉中层的退行病变或囊性坏死引起内膜撕裂，主动脉内膜与中膜分离，血液从撕裂口灌注入动脉壁内，造成内膜与中、外膜之间隔离，形成一个假腔，致使主动脉腔被分隔为真腔与假腔。假腔可以顺向也可以逆向扩展至主动脉的各个分支而出现相应脏器的灌注不足、填塞等综合征或瓣叶的关闭不全等。AD总体发病率为6/100 000，妊娠期AD的发病率为5.5/万。结蹄组织病和血管炎性疾病与高血压导致血管壁结构异常是妊娠期AD发病的主要原因，约一半的AD发生于40岁以内孕妇，多发生于孕晚期与产褥期，可能与这两个时期心输出量明显增多有关。妊娠合并AD发病有逐年增加趋势，且容易误诊与漏诊，但随着孕前与孕期保健措施的完善，不良妊娠结局已经得到较大改善。


 一、主动脉夹层分型与分期


（一）分型


1965年，DeBakey首次根据AD原发破口的位置及夹层累及范围提出DeBakey分型，将AD分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。（１）I型：原发破口位于升主动脉或主动脉弓，夹层累及大部或全部胸升主动脉、主动脉弓、胸降主动脉、腹主动脉。（２）Ⅱ型：原发破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉，少数可累及主动脉弓。（３）Ⅲ型：原发破口位于左锁骨下动脉以远，夹层范围局限于胸降主动脉为Ⅲa型，向下同时累及腹主动脉为Ⅲb型。


1970年，Daily根据夹层累及的范围提出了Stanford分型，将AD分为A、B两型，累及升主动脉者为Stanford A型（简称A型），相当于DeBakey Ⅰ和Ⅱ型；仅累及降主动脉者为Stanford B型（简称B型），相当于Ⅲ型。A型AD孕妇占妊娠合并AD的50%～89%，院前病死率高达53%；B型AD孕妇占妊娠合并AD的11%～21%，预后较A型AD好。


2005年孙立忠及其团队根据我国AD的发病特征，在Stanford分型的基础上提出AD细化分型(亦称孙氏分型)，孙氏细化分型对于Stanford A型AD主动脉根部手术方式的选择具有重要指导作用。目前国际上以DeBakey与Stanford分型应用最广，孙氏分型在国内应用较广。


（二）分期


2010 美国心脏病协会指南推荐的AD分期方法为发病时间≤2周为急性期，2～6周为亚急性期，＞6周为慢性期；2014年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）指南与2017年AD诊断与治疗规范中国专家共识推荐的AD分期方法为：发病时间≤14 d为急性期，15～90 d为亚急性期，＞90 d为慢性期，妊娠合并主动脉夹层通常为急性起病。 


二、妊娠期主动脉夹层的好发因素


（一）先天性结缔组织发育不良或染色体异常


主动脉瘤与AD是遗传性结蹄组织疾病的严重并发症之一，遗传性结蹄组织疾病主要包括马凡综合征、Elders-Danlos综合征和Loeys-Dietz综合征等。主动脉扩张是马凡综合征的主要血管病变，妊娠期主动脉扩张病变加剧是导致妊娠期AD易发的主要原因，Cauldwell等的回顾性临床研究提示，马凡综合征患者妊娠期AD发病率为1.9%，主动脉根部直径低于40 mm，AD发生率1%，根部直径40 mm以上，或者进行性增大或有AD病史，AD发生率可达10%，因此，有学者建议孕前主动脉根部扩张41～45 mm以上者应避免妊娠。马凡综合征AD发生与fibrillin-1 (FBN1)等基因突变有关。Elders-Danlos综合征有6个亚型，其中Ⅲ型胶原蛋白COL3A1基因杂合突变患者引起的血管性Elders-Danlos综合征在妊娠期AD发病率9.2%，子宫破裂发生率2.6%，母体病死率为5％。Loeys-Dietz综合征由编码转化生长因子B（TGFBR1 或TGFBR2,TGFβ3）与SMAD3基因突变，导致主动脉病理学改变，增加AD的风险。研究发现，性染色体异常的特纳综合征AD发生率明显增加，瑞典的一项23年的前瞻性队列研究发现，特纳综合征AD发病率（9/198）；AD发生与主动脉扩张，高血压与心血管发育异常密切相关，与生长激素和雌激素应用无明显相关性。


（二）高血压疾病


高血压，尤其继发性高血压合并妊娠是AD发生的主要因素。AD患者有高血压表现，高血压导致主动脉壁组成与结构发生改变，血管壁切应力增加，而血管壁弹性降低、脆性增加，容易发生血管壁撕裂，形成AD。


（三）炎症性疾病


巨细胞动脉炎、自身疫性疾病、梅毒性主动脉炎等炎症性疾病导致主动脉壁的炎症损伤，进而导致血管壁结构与成分改变，动脉粥样硬化、血管壁弹性降低、脆性增加，发生动脉壁的薄弱与膨胀，甚至形成动脉瘤，妊娠期血管壁压力增加，导致AD发生。1993年Humheer等回顾研究了20 591例尸检结果，发现有443例主动脉瘤, 其中有30例(6.77%)和动脉炎有关, 包括15%的胸主动脉瘤和5%的腹主动脉瘤，巨细胞动脉炎主动脉瘤发生率0～27%，疾病诊断后发生AD的平均年数为2.5年。Ohara等研究发现，6例自身免疫性疾病(4例系统性红斑狼疮)伴发的动脉瘤和391例动脉粥样硬化引起的动脉瘤均有内膜增生、中膜萎缩、外膜纤维化等特点，而自身免疫性疾病呈现更广泛的中膜弹力纤维的破坏，可能与高血压、长期激素治疗有关，Guy等的病例对照研究发现，系统性红斑狼疮患者主动脉瘤发生风险增加，OR值为 4.5。


（四）妊娠期血容量增加与激素水平变化


1944年，Bayer等报道第1例妊娠期AD，此后妊娠合并AD报道逐年增加，40岁以内发生AD的女性50%发生在妊娠期。妊娠期雌激素抑制血管壁胶原蛋白和弹性纤维沉积，孕激素促进血管壁非胶原蛋白沉积，血管壁脆性增加，导致管壁结构发生重构，动脉血管中层退化、弹力降低；而妊娠期血容量增加，尤其孕32周后血容量增加40%～50%，心率增快、心输出量增加，妊娠后期子宫增大，压迫腹主动脉，血流对主动脉管壁的切应力增强，容易致血管壁损伤；分娩前后由于子宫收缩与复旧，子宫血窦逐渐关闭，回心血量增加，心排血量以及血压明显增加，主动脉壁结构与弹力改变、内压外阻导致血管壁切应力增加是妊娠晚期与产褥期AD好发的主要因素，尤其是有基础血管病变孕妇，妊娠可加速AD的发生。


三、妊娠期主动脉夹层的临床表现


（一）疼痛及伴随症状


疼痛为AD的主要临床表现，85%的患者表现为严重的胸背部撕裂样或针刺样疼痛；亦可呈现为急性胸痛、后背痛、下腹痛，使用吗啡等止痛药物不能缓解；杨贵芳等报道，AD患者胸背痛发生率8/9。患者在疼痛的同时伴有胸闷、气促、呼吸困难、恶心呕吐、头颈部疼痛、烦躁、大汗淋漓、濒死感等，甚至可能合并短暂性脑缺血发作所致的晕厥或意识丧失等症状。


（二）神经系统相关症状


血管内膜撕裂刺激迷走神经，可能出现支气管痉挛表现；压迫颈交感神经引起Horner综合征，压迫喉返神经引起声音嘶哑等症状。


（三）器官缺血表现


腹主动脉干撕裂累及肾动脉，导致肾损害，甚至出现血尿；撕裂累及肠系膜上动脉，可导致缺血性肠病，甚至肠坏死，导致剧烈腹痛、血便等。


（四）高血压


74% A型AD与 81% B 型AD伴有高血压，其他体征包括脉搏短绌，肢体收缩压差＞20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；主动脉反流，心包压塞；心电图ST段抬高(心肌缺血表现)。


 四、辅助检查与诊断


（一）D-二聚体检测


D-二聚体进行性升高是AD患者的特征之一，特别是胸痛后发病1 h内。2014年欧洲心脏学会指南首次提出，在临床低度可能的AD动脉瘤患者，D-二聚体阴性可以排除夹层可能；临床中度可能的夹层患者中若D-二聚体阳性应需进一步检查，但临床高度可能的AD患者，其检查无额外意义。


（二）心电图检查


心电图检查无特殊特征, 可以表现为左心室肥大,当冠状动脉受累时则为ST段抬高等心肌缺血的表现。


（三）影像学检查


影像学检查是诊断AD的主要方法，一旦怀疑AD，应尽早进行。超声心动图是妊娠期较为安全、方便且经济的检查方法，可以动态检测AD的位置、心脏结构与血液动力学改变，经胸超声心动图敏感性欠佳，结合经食管超声心动图检查，对AD的诊断具有重要临床价值，它能够清晰地显示整个胸主动脉段的形态结构，对该部位夹层的诊断符合率几乎达到100%，但是经食管超声作为侵入性的操作，妊娠期AD急性期操作安全性欠佳，需要在麻醉下进行，近年超声三维重建技术使其诊断价值明显提升。CT扫描对AD诊断的特异度和敏感度接近100%，对内膜破口的位置、夹层部位、分支受累情况的表现更直观，扫描范围包括胸主动脉及其一级分支血管（胸廓入口到耻骨联合水平），但CT扫描不能检测心脏功能与血液动力学变化，且有放射性暴露的风险，需权衡母婴利弊后谨慎使用。磁共振成像可明确显示真假腔及内膜破口位置、数目、病变范围及分支血管情况，无辐射，但不能对有心脏起搏器或金属异物的患者进行检查，也不能动态检测心脏功能与血液动力学变化，且扫描时间较长，用于循环或意识状态不稳定的患者较为困难。


（四）鉴别诊断


2011年欧洲心脏病协会针对妊娠期心脏血管疾病的诊疗指南指出，任何妊娠期妇女出现胸痛，应该鉴别AD、心肌梗塞、肺栓塞等。


五、妊娠期主动脉夹层的治疗


妊娠合并AD患者一旦确诊，应迅速启动心外科、麻醉科、心内科、妇产科、 新生儿科、超声影像学科等多学科会诊，具体治疗方式主要取决于AD的类型、病变撕裂范围和胎儿的发育情况，以及患者及家属的期望值。


（一）初步治疗方案


治疗原则为有效镇痛、控制心率和血压，减轻主动脉剪应力，降低主动脉破裂的风险。（1）镇痛：适当肌注或静脉应用阿片类药物(吗啡、哌替啶)可降低交感神经兴奋导致的心率和血压的上升，增加控制心率和血压的效果。（2）控制心率和血压：β受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔)是一线治疗药物，可降低心率与血压，减少血管壁的切应力，防止夹层进一步增加、血管破裂与靶器官缺血，控制收缩压至100～120 mmHg、心率60～80次／min，以维持最低的有效终末器官灌注。钙离子通道拮抗剂可通过降低血压，改善疾病结局。


（二）进一步治疗方案


1. A型AD：国内外对于非孕期急性A型AD应进行紧急外科手术治疗已经达成共识。妊娠合并急性A型AD的诊治更加复杂，目前尚无指南性的诊治规范，2017年主动脉夹层诊断与治疗规范专家共识建议,妊娠合并急性A型AD应按非孕期急性A型AD的诊疗原则处理，以挽救母亲生命为主，在此前提下尽可能保证胎儿成活。


 （1）A型AD手术治疗及并发症：


A型AD常累及主动脉根部，其病变往往涉及冠状动脉、主动脉瓣和主动脉窦等重要解剖结构。外科处理主动脉根部病变的基本原则是尽可能彻底切除撕裂的内膜、纠正主动脉瓣关闭不全及保护冠状动脉开口。A型AD主动脉根部重建方式主要有保留主动脉窦的升主动脉替换术和主动脉根部替换术，主动脉根部替换术又包括主动脉根部复合替换术(如Bentall手术)和保留主动脉瓣的主动脉根部替换术(如David术)。文献报道，妊娠期急性A型AD患者单纯行Bentall手术，较少弓部血管处理，从而减少使用深低温停循环的方法导致的流产、胎儿窘迫、胎死宫内、胎儿生长受限等不良结局，胎死宫内主要原因是持续子宫收缩导致胎盘低灌注、胎儿低氧血症和酸中毒。Chalas等建议行主动脉手术时体外循环给予常温、高压＞70 mmHg、高流量＞2.5 L/(min·m2) 以及搏动性灌注。


手术治疗并发症包括肺部并发症、截瘫、肾衰竭、出血以及多器官功能衰竭，是术后早期主要的致死原因。


（2）A型AD腔内修复术：


A型AD曾被认为是全腔内修复治疗的禁忌证。近年来, 有学者将全腔内修复治疗对A型AD进行尝试，目前国内外关于A型AD腔内治疗的文献报道较少，均为小样本或个案研究，围产期腔内修复罕见报道，因此不推荐常规应用于A型AD的治疗。


（3）A型AD终止妊娠时机：


2017主动脉夹层诊断与治疗规范专家共识建议：应根据孕周制定相应的治疗方案。①孕周＜28周者建议保留胎儿在子宫内，先行主动脉手术；术中尽可能缩短心肺转流及停循环时间、股动脉及腋动脉同时插管保证胎盘的灌注、术中吸出晶体停搏液等措施有可能改善胎儿预后；手术后根据胎儿的存活情况决定继续妊娠或引产；②孕周＞32周者，若胎儿发育良好建议先行剖宫产，胎儿娩出后再行主动脉手术；③孕周28～32周者应综合考虑母体和胎儿的状况，如果胎儿发育良好， AD有慢性转归可能(如升主动脉及主动脉弓部无破口并无血栓形成、升主动脉及主动脉弓扩张不明显、 重要器官无缺血表现、血流动力学稳定、症状平稳等)，应尽可能延长孕周后再行手术治疗，并密切监测病情变化，做好手术准备；无新生儿监护条件的医疗机构，若患者病情平稳，可转诊至综合性医疗机构就诊。另外，诊疗过程中应尽可能减少孕妇及胎儿的电离辐射暴露。


2. B型AD的治疗：妊娠期发生B型AD比较罕见，因此目前的治疗经验还是局限于个案报道。B型AD的妊娠期妇女，无出血或主要分支灌注无障碍时也可以采用保守治疗，必须在严密的监测下进行药物保守治疗，尽可能延长孕周，建议定期行磁共振成像检查来监测主动脉情况，同时监测孕妇的生命体征、自觉症状、主动脉情况以及胎儿的生长发育情况。药物治疗是此类患者最基本的治疗方法。一旦发生危及生命的并发症时,需要手术治疗，包括外科手术和胸主动脉瘤腔内修复术(thoracic endovascular aneurysm repair,TEVAR)。


（1）外科手术治疗：


①直视支架象鼻手术对合并主动脉根部病变、升主动脉病变或需要外科治疗干预的心脏疾病的B型AD患者，以及锚定区不足且能耐受开放性手术的B型AD患者；②Hybrid手术:对锚定区不足且无法耐受低温停循环手术的B型AD患者，可以实施Hybrid手术。主要采用头臂血管间转流的方法，在不开胸、不使用体外循环下，为覆膜支架争取到足够的近端锚定区；Hybrid手术适用于高龄、合并慢性阻塞性肺疾病、合并多脏器功能不全等不适宜开放性手术的B型AD患者。手术治疗并发症同A型AD。


（2）TEVAR：


TEVAR治疗目的是封闭原发破口，扩张真腔，改善远端脏器、肢体血供，促进假腔血栓化和主动脉重塑。2014年ESC指南推荐，对于复杂性B型AD首选腔内治疗；若合并内脏缺血、肢体缺血、疼痛无法控制、主动脉瘤变等严重并发症需要急诊积极进行腔内修复治疗。目前仅有TEVAR治疗Ｂ型胸主动脉夹层的个案报道，妊娠合并AD腔内修复报道较少，需要不断积累经验。


（3）终止妊娠时机与方式：


AD外科修补治疗过程中胎儿发病率达30%，死亡率达9%，因此在进行外科干预前终止妊娠可提高胎儿成活率。急性B型AD，若孕周＜28周且孕妇血压无法控制、疼痛无法控制、主动脉瘤变、主动脉濒临破裂、无胎儿窘迫等急症，可以先进行基本药物治疗；若孕周＞32周，可先行剖宫产后再治疗AD；孕28～32周者可视病情行保胎或剖宫产，然后积极治疗AD。慢性B型AD，有学者建议主动脉内径＜40 mm，可经阴道分娩，主动脉内径≥40 mm，宜剖宫产终止妊娠，分娩过程严密中控制血压，充分止痛，必要的阴道助产，主动脉内径≥50 mm，必须多学科团队讨论，决定最佳的分娩与诊治方案。


六、妊娠合并主动脉夹层预后


妊娠合并AD诊断困难，因而预后极差，致死率极高。文献报道孕产妇死亡率30%,胎儿死亡率50%。


急性A型和B型AD孕妇死亡率分别为21%和23%, 胎儿死亡率分别为10.3%和 35%, 在AD发病的48 h内，每增加1小时，孕妇死亡率增加1%。未经手术治疗的急性A型AD发病24 h内病死率每小时增加1％～2％，发病1周病死率超过70％，A型AD手术治疗5年、10年与15年生存率分别为69%、55%、和48%。B型AD手术治疗5年、10年与15年生存率分别为 60%、35%和17%。患者死亡的主要原因是主动脉破裂、急性心包压塞、急性心肌梗死、卒中、腹腔脏器缺血、肢体缺血等严重并发症。


七、妊娠期主动脉夹层的预防


AD主要的高危因素包括患有慢性系统性高血压、动脉硬化、马凡综合征和ED综合征、Ehlers-Danlos综合征、Turner综合征、Loeys-Dietz综合征、主动脉瓣二叶畸形及家族性无症状性AD分离、血管炎性疾病、梅毒性主动脉炎，免疫性血小板减少性紫癜，内分泌疾病（如甲低、肾上腺皮质功能亢进等基础疾病）和(或)主动脉根部直径＞4 cm，或者有AD病史的妇女。对有上述高危因素患者在孕前需进行全面评估，完善主动脉影像学检查，从而判断能否耐受妊娠或是否需要在妊娠前先行主动脉手术，而且孕期需要在可以进行心外科手术的综合医院进行产检和治疗，对具有AD高危因素的妇女在孕前应告知其对母儿的风险。2011年欧洲指南建议，对马凡综合征合并主动脉扩张，尤其主动脉宽度＞45 mm因建议孕前进行主动脉根部修补，2010年美国心脏病协会指南建议马凡综合征主动脉宽度＞40 mm应建议孕前进行主动脉根部修补，以减少妊娠期AD发生。然而，马凡综合征行主动脉修补术后妊娠仍然存在AD发生与破裂风险，妊娠期间必须严密监护。对于其他存在血管壁结构与功能障碍基础疾病的育龄妇女，亦建议孕前应先评估妊娠的风险，有利于保证孕妇的安全。但是AD仍然可以发生在没有预知高危因素的妇女中，大部分产科医生对该病认识不足，因而易误诊、漏诊。因此，对孕期出现特异性胸痛的妇女,要警惕主动脉夹层的发生。


总而言之，患者在妊娠期应规范产前检查，有危险因素者需严密监控，以预防和及时发现主动脉夹层的发生；术前多学科综合评估，根据孕周、胎儿发育情况、主动脉病变程度决定手术方案。随着对AD这一疾病的认知水平、诊断水平、手术技能及围手术期处理水平的进步，妊娠合并AD的治疗效果亦将逐步提高。


参考文献(略)


蒋荣珍, 滕银成. 妊娠合并主动脉夹层的诊治［J/CD］. 中华产科急救电子杂志， 2019， 8(2): 76-81.中华产科急救电子杂志2019年5月第8卷第2期 Chin J Obstet Emerg(Electronic Edition),May 2019, Vol.8, No.2