发病机制
AFE的发病机制尚不明确。目前有研究认为，敏感母体对羊水成份产生抗原抗体反应和内源性介质释放，从而引起低氧、低血压和低凝血功能的“三低”临床症状，即“妊娠类过敏样反应综合征”学说。
临床表现
AFE通常起病急，70%发生在产程中，30%发生在分娩后，其中11%发生在经阴道分娩后，19%发生于剖宫产术中及术后。
AFE患者的临床表现具有多样性。30%~40%的AFE孕产妇会出现非特异性的前驱症状。有的患者会出现严重的胎儿心动过缓症状。AFE患者最典型的特征为低氧血症、低血压和低凝血症，其他复杂的临床表现取决于被累及的脏器和系统。所以，当临床发现有难以解释的低氧血症、低血压和低凝血症症状时，要考虑到AFE的可能。
诊断
目前国际尚无统一的AFE诊断标准和实验室诊断指标。从临床抢救方面来讲，当出现以下三个临床表现之一时就可以诊断。
血压骤降或心脏骤停；
急性缺氧如呼吸困难、紫绀或呼吸停止；
凝血功能障碍，无法解释的出血等。
需要注意的是，以上临床表现发生在阴道分娩、剖宫产、刮宫术或产后短时间内（多数发生在产后30分钟内）。当这些临床表现难以用其他疾病解释时，应考虑到AFE的可能。
国际AFE登记研究中的诊断标准要求具备以下五项条件：
急性发生的低血压或心脏骤停；
急性的低血氧、呼吸困难、紫绀或呼吸停止；
凝血功能障碍，有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据，或临床表现为严重的出血，但是其他原因无法解释；
上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或产后短时间内（多数发生在胎盘娩出后30分钟内）；
对于出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。
这个标准非常严格，适合于抢救成功后或者分娩结束后、病程结束后作病例讨论分析使用，但在抢救患者时，如果满足这五个条件才开始诊断，有可能会延误最佳诊疗时机。
AFE是临床诊断，不是实验室诊断，不需要查找羊水成分。如找到羊水有形成分，但是临床表现不支持，也不能够诊断。如果没有找到羊水有形成分，但临床表现支持AFE诊断，也应立即诊断。
AFE是排除性诊断。因为AFE是罕见病，病因很多，需要逐一排除心衰、肺栓塞、空气栓塞、心机梗死、心律失常、围产期心肌病、主动脉夹层、脑血管意外、药物引发的过敏反应、输血反应、麻醉并发症、子宫破裂、胎盘早剥、子痫等这些疾病。
当出现应用宫缩素无效，出现与出血量不符合的凝血功能障碍和休克，应想到AFE。能够用产后出血解释的凝血功能障碍不是AFE。另外，胎盘早剥时也容易引起凝血功能障碍，需要引起重视。
AFE的处理原则
AFE的处理原则是维持患者生命体征和保护器官功能。一旦怀疑AFE，应立即组织多学科团队在手术室或者重症监护室按照AFE急救流程实施救援，分秒必争，在救援过程中采取支持性和对症性方法，各种手段应尽快同时使用。立即开始有效的心肺复苏，对于疑似AFE的患者要注重迅速稳定患者血流动力学。当抢救成功后应立即考虑可行的分娩方式（阴道分娩或者紧急剖宫产），采取下一步措施。
抢救的三个核心：一是增加氧合，二是保证心输出量和血压稳定，三是纠正凝血功能障碍。
要保证患者气道通畅，面罩给氧、无创面罩或气管插管辅助呼吸等，充分给氧；建立1~2个大的静脉通道；同时注意监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、心电图、凝血功能、电解质、肝肾功能、尿量、血气分析、血型及交叉配血、超声心动图等。
注意进行复苏。液体复苏很重要，一开始以晶体为基础，后续是胶体，常用林格液。注意不要过度输液，避免引发心力衰竭、肺水肿。高质量的心肺复苏很重要，初始治疗主要是辅助呼吸、升压、强心，可使用前列环素、西地那非等特异性舒张肺血管平滑肌的药物来降低肺动脉高压，也可给予盐酸罂栗碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物。对心脏骤停者可首选肾上腺素，增加心输出量可使用正性肌力药如多巴酚丁胺，升高血压首选去甲肾上腺素和多巴胺。
要弱化抗过敏用药。目前证据不足，最多是在抢救开始时尝试性使用。
如AFE发生于分娩前时，应注意在抢救的同时考虑立即终止妊娠。心脏骤停者应实施心肺复苏，复苏后仍无自主心跳者可考虑紧急实施剖宫产。
纠正凝血功能障碍时，要尽快有指征地输注红细胞、新鲜冰冻血浆，补充冷沉淀、纤维蛋白原、血小板，如有可能则进行大量输血。
AFE导致的出血处理
弥散性血管内凝血导致的出血必须靠成分输血来纠正，不能单纯依靠手术操作来控制出血，手术操作反而加重出血，延误治疗。
子宫出血时，注意加强子宫收缩。尽早或预防性使用促宫缩制剂，预防和减少出血量。宫缩乏力时进行子宫填塞、子宫压迫缝合。如患者经阴道分娩，要注意检查是否存在宫颈和阴道损伤。阴道大量出血或剖宫产伴凝血功能障碍时，如其他手段都不能控制子宫出血，应果断快速实施子宫切除术。
在重症监护室内，应注重动态监测，如循环呼吸监测、实验室监测、血栓弹力图、经食管超声心动图、肺动脉导管监测等。
AFE救治成功的关键是对患者的各器官功能对症支持治疗，治疗的同时应注意全面持续监测患者情况。要在诊断AFE的第一时间明确告知患者家属AFE的表现以及不良预后。在抢救过程中应和家属及时沟通患者病情变化，当抢救不满意时，让患者有不良预后的心理准备；当抢救成功转至监护病房时，应和患者家属沟通，注意后续多脏器功能衰竭的风险。
重庆医科大学附属妇女儿童医院/重庆市妇幼保健院
二级教授、医学博士、博士生导师
重庆医科大学附属妇女儿童医院/重庆市妇幼保健院院长
母胎医学重庆市重点实验室主任
中华医学会围产医学分会副主任委员兼秘书长
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