中国卫生健康年鉴数据显示，近年来我国人工流产总数平均每年大约 900多万例，约占全球的1/6 ［1］。人工流产围手术期下生殖道感染的发生率也越来越引起重视。术前存在下生殖道感染不仅会延误最佳治疗时机，而且也会增加手术并发症风险，不利于子宫恢复。下生殖道感染多无明显症状或缺乏特异性症状，若人工流产术前未及时发现和有效治疗，人工流产实施宫腔侵入性操作过程中的下生殖道病原体上行感染，将会造成一些严重疾病及相关后遗症，如盆腔炎症性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）、子宫颈和（或）宫腔粘连、输卵管阻塞、慢性盆腔痛及继发不孕等，再次妊娠可能发生如异位妊娠、自然流产及早产等不良结局，严重损害女性生育能力及身心健康［2］。因此，为提高临床医生对人工流产术前下生殖道感染筛查的重视，以及规范生殖道感染的治疗，中华医学会计划生育学分会与中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组联合中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专业委员会组织专家编写本共识，以供临床参考。
本共识的推荐强度由推荐级别及证据水平组成。见表1。
常见的围手术期下生殖道感染主要分为外阴阴道炎和子宫颈炎，有症状的患者主诉多为阴道分泌物增多及其性状发生改变、外阴瘙痒或灼痛感。临床常见的外阴阴道炎包括阴道毛滴虫病（trichomonas vaginitis，TV）、细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）、外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）、需氧菌性阴道炎（aerobic vaginitis，AV）等［3］，子宫颈炎多由淋病奈瑟菌等细菌、沙眼衣原体、生殖支原体等所致［4-5］。
1 术前管理
1.1 普通人群 人工流产术前需常规行体格检查（包括体温、脉搏、血压及心肺听诊）、腹部检查及妇科检查。妇科检查包括了解有无外阴、阴道、子宫颈的充血等炎症表现，进行阴道分泌物检查，包括清洁度、有无VVC、BV、TV和AV等，检查结果阳性者给予规范化治疗（推荐强度：ⅠA）［1］。对于未进行规范子宫颈癌筛查者，推荐终止妊娠后按要求筛查。
1.2 性传播感染（sexually transmitted infection，STI）高危人群 人工流产术前1个月内诊断为生殖道感染、STI高风险人群（年龄≤ 25岁、新性伴或多性伴者、性伴患有非淋病奈瑟菌性尿道炎、子宫颈有黏液脓性分泌物者、PID病史者及STI患者）［6］，除常规筛查感染性疾病［乙肝抗原抗体、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）抗体］等之外，还应筛查子宫颈沙眼衣原体、淋病奈瑟菌，有条件者还应筛查生殖支原体等，筛查结果阳性者给予规范化治疗（推荐强度：ⅠA）［7-9］。疑有下生殖道生殖器疱疹者应予以血清单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）抗体检测。不常规进行解脲支原体和人型支原体检测。
2 术前针对下生殖道感染的个体化治疗
2.1 原则 （1）人工流产手术前建议给予预防性抗菌药物（推荐强度：ⅠA）［1］。此外，如术前发现下生殖道感染，建议针对不同病原微生物个体化治疗，强调短疗程、高效、快速、规范治疗，单剂量最佳，以达到最大疗效的同时尽量减少不良反应和细菌耐药的风险［7］（推荐强度：ⅠA）。（2）规范治疗各种生殖道感染，治疗4d复查［8，10］，临床症状、体征好转且实验室检测转阴后即可行人工流产手术，术后可继续完成规范疗程。淋病奈瑟菌感染、沙眼衣原体感染等子宫颈感染者规范治疗4d复查［8，10］，若无明显临床症状、体征者可先行人工流产手术，术后务必规范随访［10］。若症状、体征无明显改善者，应继续规范治疗［8］。
2.2 外阴阴道炎
2.2.1 阴道毛滴虫病（TV）
2.2.1.1 治疗方案 主要治疗药物为硝基咪唑类。TV常合并其他部位的毛滴虫感染，故不推荐局部用药（推荐强度：ⅠA）［4］。
2.2.1.2 治疗方案 推荐方案：全身用药，甲硝唑2g，单次口服;或替硝唑2g，单次口服。替代方案：全身用药，甲硝唑400mg，口服，2次/d，共7d。不能耐受药物口服或不适宜全身用药者，可选择阴道局部用药，但疗效低于口服用药［11-12］。
2.2.1.3 注意事项 （1）推荐对性伴同时进行治疗，并告知患者及性伴治愈前应避免无保护性交。（2）对硝基咪唑类药物过敏或不耐受者，可选择硝基咪唑类以外的药物治疗，但疗效较差。（3）哺乳期服用甲硝唑者，服药后12～24h内避免哺乳；服用替硝唑者，服药后3d内避免哺乳［4］。（4）硝基咪唑类用药4d的有效率达75%～100%，建议治疗4d复查［13-14］，如达到临床及病原学治愈即可行人工流产手术。术后完成规范治疗。
2.2.2 细菌性阴道病（BV） 推荐选择抗厌氧菌药物如硝基咪唑类药物（甲硝唑或替硝唑）、克林霉素（具体用药方案见表2）。局部用药与口服用药疗效相似，治愈率80%左右（推荐强度：ⅠA）。甲硝唑2g顿服的治愈率低，不推荐用于单纯性BV的治疗。
治疗4d复查［10］，临床症状体征好转及实验室检测转阴后即可行人工流产手术。术后完成规范治疗。
2.2.3 外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）
2.2.3.1 治疗方案 推荐选择抗真菌类药物，包括阴道用药和口服用药2种（表3）（推荐强度：ⅠA）。标准单剂量方案与长疗程方案疗效相似，考虑到人工流产手术时机选择，可优先考虑口服或阴道局部应用单剂量唑类药物（推荐强度：ⅠA）［13］。
2.2.3.2 注意事项 唑类药物用药4d的有效率达76%～90%以上，建议治疗4d复查［8，13］，如达到临床及病原学治愈即可行人工流产手术。
2.2.4 需氧菌性阴道炎
2.2.4.1 治疗方案 推荐选择经验性抗需氧菌药物如克林霉素（抗菌谱覆盖革兰阳性球菌）、头孢呋辛（抗菌谱覆盖革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌）、喹诺酮类（抗菌谱覆盖部分革兰阳性和阴性菌）及卡那霉素（抗革兰阴性需氧杆菌及葡萄球菌属），包括阴道用药和口服用药2种（推荐强度：ⅠA）。具体用药方案见表4。对于单纯性AV可优先考虑克林霉素软膏阴道用药（推荐强度：ⅠC）［13］。
2.2.4.2 注意事项 治疗4d复查［10］，临床症状体征消失及实验室检查转阴者即可行人工流产手术，术后完成规范治疗。
2.2.5 混合性阴道炎
2.2.5.1 治疗原则 针对不同病原体选择抗菌药物（推荐强度：ⅠC）。
2.2.5.2 治疗方案 具体方案［19］：（1）BV+VVC或TV+VVC：口服硝基咪唑类+局部抗真菌药物；局部联合给药（硝基咪唑类+抗真菌药物如克霉唑等）；联合口服给药（硝基咪唑类+抗真菌药物如氟康唑等）。（2）BV+TV：可选择硝基咪唑类药物口服，疗程1周，或者单次口服+阴道给药。（3）AV相关的混合感染：AV+BV或AV+TV，口服硝基咪唑类+抗需氧菌药物等；AV+VVC，口服或局部抗真菌药物+口服抗需氧菌药物等。治疗4d复查［10］，临床症状、体征好转且实验室检查阴性者即可行人工流产手术，术后完成规范治疗。
2.3 子宫颈炎
2.3.1 淋病奈瑟菌性子宫颈炎
2.3.1.1 治疗原则 大剂量、单次给药，常用药物有第三代头孢菌素［20］。
2.3.1.2 治疗方案 淋病奈瑟菌性子宫颈炎的推荐方案包括头孢曲松钠1g，单次肌肉注射；大观霉素4g，单次肌肉注射。替代方案包括头孢噻肟1g，单次肌注，或其他第三代头孢菌素［4，21］。不能排除衣原体感染者则同时予以多西环素100mg口服，2次/d， 共7d（推荐强度：ⅠA）。
2.3.1.3 注意事项 （1） 性伴应同时进行治疗，治疗期间应避免无保护性交。（2）开始治疗4d复查［10］，无临床症状、体征者可先行人工流产手术，建议术前应用能覆盖淋病奈瑟菌的抗菌药物，手术后务必规范随访。
2.3.2 沙眼衣原体性子宫颈炎
2.3.2.1 治疗原则 及时、足量、规范应用抗菌药物，有效消除沙眼衣原体，防止并发症，阻断性传播途径。
2.3.2.2 治疗方案 推荐首选大环内酯类药物、四环素类或喹诺酮类药物。沙眼衣原体性子宫颈炎的推荐方案，包括阿奇霉素1g，单次顿服；多西环素100mg，2次/d口服，共7~10d。替代方案包括米诺环素100mg，2次/d，共10d；四环素500mg，4次/d，共2~3周；红霉素500mg，4次/d，共7d；罗红霉素150mg，每日2次，共10d；克拉霉素250mg，2次/d，共10d；氧氟沙星300mg，2次/d，共7d；左氧氟沙星500mg，1次/d，共7d［22］（推荐强度：ⅠA）。
2.3.2.3 注意事项 （1）性伴应同时进行治疗，治疗期间应避免无保护性交。（2）治疗4d复查［10］，无临床症状、体征者可先行人工流产手术，建议术前应用能覆盖沙眼衣原体的抗菌药物，术后继续完成规范治疗及随访。
2.3.3 支原体阳性的处理
2.3.3.1 处理原则 常见的与泌尿生殖道感染有关的支原体有解脲支原体（ureaplasma urealyticum，Uu）、人型支原体（mycoplasma hominis，Mh）及生殖支原体（mycoplasma genitalium，Mg）3种，其中Mg在生殖道感染中起重要作用。Uu可正常定植阴道中，无泌尿生殖道感染的相关症状，仅Uu阳性，考虑为携带者，不必治疗（推荐强度：ⅠC）。如发现确定需要治疗的支原体阳性（如生殖支原体），治疗4d复查，无临床症状体征者可先行人工流产手术［8，10］，建议术前应用能覆盖支原体的抗菌药物，术后务必完成规范治疗及随访。
2.3.3.2 治疗方案 推荐选择抑制蛋白合成的抗菌药物，如大环内酯类药物、四环素类或喹诺酮类药物（推荐强度：ⅠC）。如需要治疗，可从下列方案任选1种：（1）多西环素100mg，2次/d，共7d。（2）阿奇霉素1 g顿服，或250mg，1次/d，首剂加倍，共5～7d。（3）左氧氟沙星500mg，1次/d口服，共7d。（4）莫西沙星400mg，1次/d口服，共7～14d（已知大环内酯耐药或阿奇霉素治疗失败者治疗10d，合并PID者治疗14d）［23］。对于无法行药敏试验的生殖支原体感染优先推荐口服多西环素100mg，2次/d，共7d，继之口服莫西沙星400mg，1次/d，共7d［4］（推荐强度：ⅠA）。
2.4 阴道微生态失衡的调节 阴道微生态平衡是维持阴道健康状态的基石，阴道感染性疾病的发生源于阴道微生态失衡，因此调节阴道菌群，恢复微生态平衡是治疗的目标和关键。由于人工流产术操作将进行严格消毒也会对乳杆菌等阴道正常菌群有影响，术前下生殖道感染治疗不强调恢复阴道微生态平衡。
3 术中管理
（1）术时应严格消毒，注意无菌操作。（2）手术当日的术前选用单次单一抗菌药物预防感染，首选口服用药。《人工流产手术预防性抗菌药物应用的中国专家共识（2019）》规定人工流产手术预防性应用抗菌药物应选择能够覆盖盆腔感染常见的需氧菌、厌氧菌及性传播感染微生物如淋病奈瑟菌和沙眼衣原体的抗菌药物［1］。如为术前疑有淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、需治疗的支原体感染者且只有症状、体征改善而未出检测结果者，建议务必术前应用能覆盖相关微生物的抗菌药物，并继续完成治疗疗程，手术后务必规范随访。
4 术后管理
4.1 人工流产前诊断下生殖道感染患者的管理
4.1.1 术前诊断为非复杂性下生殖道感染者 经术前规范治疗后，术后无症状者无需随访，复发性阴道炎继续完成巩固治疗方案，减少下生殖道感染的反复发作。术后出现发热、异常阴道流血，腹痛等感染征象及时复诊。对于术前有阴道微生态异常者，术后酌情积极恢复阴道菌群等处理。
4.1.1.1 复发性BV 人工流产手术，术后继续针对复发性BV进行巩固治疗。目前尚无最佳治疗方案。针对BV反复发作者可参考的方案包括：甲硝唑400mg口服、2次/d、连用7d的基础上，延长用药时间至14d［13］（推荐强度：ⅡaA）。
4.1.1.2 复发性VVC 人工流产后继续巩固治疗，目前尚无最佳治疗方案，每月规律性发作1次者，建议在每次发作前预防用药1次，连续6个月。对无规律发作者，可采用每周用药1次，预防发作，连续6个月（推荐强度：ⅠA）。建议随访同时进行阴道分泌物真菌培养，对于长期应用抗真菌药物者应检测肝、肾功能［17］。
4.1.1.3 复发性混合性阴道炎 混合性阴道炎易于复发，治疗存在一定的不确定性。对存在包含BV的多次复发的混合性阴道炎患者，人工流产术后需要巩固治疗，初次复发仍可采取前次相同的治疗方案，对于反复复发患者可选择不同的治疗方案，具体方案可参考复发性BV治疗方案；对于包含VVC复发或再发的混合性阴道炎患者，推荐抗真菌药物如克霉唑等短疗程方案强化后半年内定期巩固的治疗方案［19］。微生态制剂（如局部补充益生菌等）应在术后阴道无出血后使用，对于预防混合性阴道炎复发具有一定的效果［24-27］（推荐强度：ⅠC）。
4.1.2 淋病奈瑟菌感染、沙眼衣原体感染及生殖支原体感染等性传播感染者 务必按不同检测方法要求在规定时间随访；对STI相关微生物检测应根据检测方法决定复查时间，如子宫颈淋病奈瑟菌培养宜在治疗结束5d后进行，支原体检测培养法宜在治疗结束2周后进行，应用核酸扩增试验宜在治疗结束后4周后进行。对症状再次出现者应及时给予检查及再次治疗，必要时更换治疗方案。
4.2 人工流产后新发的生殖道感染 术后的新发下生殖道感染，按规范治疗。
人工流产手术引发的生殖道感染主要为上生殖道感染［9］，而加强对下生殖道感染及性传播感染的筛查和治疗、术后严格无菌操作等对降低人工流产术后的上生殖道感染发病率有着重要意义［28-30］。
4.3 术后宣教 注意个人卫生，禁性生活及盆浴1个月，坚持安全性行为，避免和降低生殖道感染/性传播感染的发生，未进行子宫颈癌筛查妇女进行人乳头瘤病毒（HPV）检查及薄层液基细胞学检查（TCT）。
5 结语
积极防治下生殖道感染，对于预防人工流产围手术期的生殖道感染、维护生殖健康具有重要意义。常规检查阴道分泌物。重视识别高危因素，必要时进行相关STI病原微生物筛查。规范治疗后手术，建议针对不同病原体进行个体化治疗，强调短疗程、高效、快速、规范药物治疗。术中严格无菌操作。术后若出现生殖道感染者，及时抗菌药物治疗。
本共识的制定基于循证医学证据，旨在为人工流产围手术期下生殖道感染筛查和诊治提供规范化指导意见。本共识不排除其他学术组织有关指南、共识或建议的合理性。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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