【专家简介】 郑博仁教授，林口长庚纪念医院妇产部副主任，长庚纪念医院基因医学中心主任，厦门长庚医院妇产科特聘主任，长庚医讯发行人，长庚大学医学院妇产科专任教授，亚太母胎医学专家联盟总执行长，台湾母胎医学会理事长。临床专长为产前诊断、遗传谘询、个人化医疗、干细胞研究、高危妊娠、产科危急重症救治。近年研究领域为产前筛检及诊断、孕母及胎儿健康评估，干细胞治疗。主编及著作妇产科、母胎医学、基因医学相关书籍近五十册，发表SCI论文150篇。多次召开海峡两岸母胎医学大会。

 

    中国妇产科在线：郑教授，您好，感谢您接受中国妇产科在线的采访！2011年国内第一次胎儿医学大会的召开，是我国胎儿医学发展的重要里程碑，但中国的胎儿医学尚处在起始阶段。您是台湾胎儿医学方面的专家，请您谈谈海峡两岸在胎儿医学发展方面有无差异及胎儿医学在我国未来的发展前景？

 

    郑博仁教授：台湾产科医师的执业内容与中国大陆有所差别，整个胎儿医学从筛查到诊断的一个相当重要的工具就是胎儿影像学。

 

    胎儿超声检测是台湾产科医师必须掌握的一个项目，因此台湾在胎儿出生缺陷筛查方面紧随世界胎儿医学基金会的发展脚步，较中国大陆发展快。台湾在七十年代开始实行以年龄划分筛选的准则，高龄产妇在产前咨询时即建议行产前诊断——羊水穿刺。到八十年代，台湾跟随美国及英国的脚步，利用母体的血清筛查行大人群、大样本的普通性产前筛查，找出胎儿染色体异常高风险孕妇族群。到九十年代，世界胎儿医学基金会开始实行第一孕期的唐氏综合症筛查，台湾于1993-1994年引进这项技术，第一孕期B超唐氏综合症筛查是除了母体血清学筛查之外一项很重要的筛查项目。

 

    中国大陆面临的困境是产科医生没有超声技术的执业许可，可做产前筛查的超声医师较少，在此基础上产生了一个改良式的筛查方案，即先行母体血清学筛查，如为中高危，再进一步行超声筛查或羊水穿刺等检查。

 

    在中国大陆，近几年有了相当大的改变，卫生部允许国内108家医院开展无创DNA产前筛查项目，弥补了产前胎儿唐氏综合症筛查的局限性。无创DNA产前筛查在产前筛查中扮演了非常重要的角色，是一种甚至达到诊断标准等级的筛查，在这方面，中国大陆比台湾先进。2012年，台湾才开始由我引进并推广项目。目前台湾在染色体筛查方面实行三轨并行：1.高龄孕产妇由政府补助接受羊水穿刺产前诊断；2.年轻孕妇先做产前筛查，筛查高危再行产前诊断，产前诊断可选择羊水穿刺，也可选择无创DNA检查；3.直接行无创DNA检查。导致胎儿发育异常的遗传学病因很多，包括单基因疾病、多基因疾病、染色体异常等，胎儿染色体异常的产前筛查只占胎儿发育缺陷的一小部分，目前海峡两岸在这一部分发展是比较稳定的。

 

    这次胎儿医学大会上，段涛教授创建了一个胎儿罕见病的网络，也将在上海第一妇婴医院发起一个罕见病的诊断与药物研发，包括立法、社会、医界力量、病患基金等多个产业参与的网络。这是相当好的起步，成功后可以解决更多因单基因变异引起的胎儿缺陷问题，不管是预防还是治疗。

 

    中国妇产科在线：胎儿生长受限是胎儿医学的一个热点问题，由于其病因复杂，临床处理起来比较困难，缺乏有效的治疗方法。请您谈谈关于胎儿生长受限的诊治进展及预后。

 

    郑博仁教授：这是许多产科医师会遇见的问题，目前胎儿医学、母体医学、早产医学发展的第一个方向就是怎样预防IUGR的发生，第二是怎样行孕早期IUGR的预防，第三是确定IUGR适合的分娩时机。

 

    不管是遗传医学还是胎儿医学，都要从预测——预防——预备这三方面，在临床指南的制定和科研方面做一个大格局的规划。IUGR也属于生育缺陷的一种，形成原因很多，可能为遗传所致，也有可能是感染，有母体因素（代谢症），也有胎盘因素。所以，通常在孕早期可以做一个预测。比较有效的预测为妊娠血浆相关蛋白A（PAPP-A），如明显低于同孕期水平，需要注意胎儿有IUGR的可能。用于监测子痫前期的双侧子宫动脉血流监测对某些种类IUGR同样有预测效果，如预测为高危，可于孕16周前启用低剂量阿司匹林预防。孕中期（20-24周）行多部位精准的超声检查，包括脑部的检查、腹围（AC）、股骨长度（FL）等，如小于第十百分位，符合IUGR诊断时，要仔细寻找病因，针对病因进行矫治。第三孕期根据不同病因、不同类型，按照IUGR诊治规范进行处理，严重者，孕32-34周开始每2周行一次产前的NST，如有问题宜及时进行S/D测定及大脑中动脉血流监测，发现致死性状况应及时终止妊娠。


    引起IUGR的病因中很多是可以预防的，如因孕妇体重及营养状况引起，建立一个孕期孕妇体重增长标准是我们未来可以做到的事情。

 

    中国妇产科在线：随着辅助生殖技术的不断发展，临床上双胎妊娠的发生率明显上升。由于双胎妊娠并发症增加，也是胎儿医学中的重点问题。您能不能谈谈对于双胎妊娠产前检查注意什么，如何规范管理，预防并发症的发生。


    郑博仁教授：双胎妊娠及多胎妊娠也是产科的一个重要项目，最近的流行病统计发现临床双胎妊娠及多胎妊娠的发生率有增高趋势，很多多胎妊娠常合并母体并发症（PCOS等）。因此，对于双胎妊娠及多胎妊娠的管理要融入母体医学的概念。2000年前后，国际上提出应该把产前检查的正三角形转变成倒三角形，增加早孕期的产前检查，在孕初期识别高危妊娠。双胎妊娠及多胎妊娠在孕初期应该列为高危妊娠，包括超声检查确定绒毛膜性，预测是否有发生TTTs的可能及孕妇GDM监测等，这样对双胎妊娠及多胎妊娠的管理才会比较完整。

 

    中国妇产科在线：胎儿医学紧紧围绕“胎儿也是人“这一理念，随着产前诊断技术的发展，越来越多的胎儿疾病在产前得到准确的诊断，一些致命的严重病变，产后治疗为时已晚，因此宫内治疗成为一种必要的治疗手段。请您谈一下胎儿医学宫内治疗的发展现状及前景？

 

     郑博仁教授：宫内治疗分成以下几部分：（1）1993年，美国滨州医院首例完成了子宫内的胎儿手术，胎儿手术是宫内治疗的一个项目；（2）目前，宫内治疗涉及胎儿免疫方面疾病、血液方面疾病，也可用细胞置换矫正，即宫内干细胞治疗；（3）未来，宫内治疗会发展成胎儿的基因治疗。胎儿的基因治疗在美国、英国产生了道德方面的争议，近几年科研慢慢停顿下来。当然，还存在一些非侵入性的宫内治疗，如因为孕妇疾病影响胎儿健康，治疗孕妇就等于治疗胎儿。在台湾，侵入性的治疗在某些领域发展较快，但还没有做开子宫的胎儿手术，只做一些胎儿腹水、胸水、肾积水等的宫内导管治疗，中国大陆也已经开展。台湾长庚医院为台湾2300万人口的胎儿宫内治疗转介中心医院，我们的TTTs的治疗技术相当稳定。宫内干细胞治疗从3年前开始开展，“玻璃娃娃”可在产前24-28周确诊后，行第一次宫内干细胞脐静脉注射治疗。对常见的出生缺陷设计一个套组，在孕前开始管理。因为台湾政府对基因治疗方面的管理很严格，所以暂时还没有开展。


    中国妇产科在线：目前大陆地区医患纠纷乃至伤医事件频发，想请您介绍一下台湾在处理这类问题时临床医生有哪些措施可以规避风险。以及您对大陆医生特别是产科医生在方面有哪些建议？

 

    郑博仁教授：在这次胎儿医学大会现场，段涛院长也讲出了他对中国医患矛盾及纠纷的肺腑之言。医患纠纷最常发生在产科医生，因为产科牵涉到两条人命及家属对新生命的期盼，碰到这种问题大家都很难过。我非常同意段院长所言，其实这种情况需要彼此的体谅，互相站在对方的立场考虑，一个产科医生永远要站在产妇或者家属的位置来思考。中国大陆人口众多，生产数量多，难免碰到产科急重症的悲剧，导致医疗纠纷的发生率偏高。在台湾，十几二十年前也经历过这个阶段，近几年通过社会的力量、立法的力量、媒体的力量，医患之间的矛盾慢慢有所好转。


    台湾有生育救济法案，生产导致的不良事件，先不追究责任，政府拿出一笔钱救助家庭，安抚激烈的矛盾，但患者依然有诉讼的权力。近十几年，台湾社会氛围慢慢转向能体谅医疗行为及医生，10年前台湾医界有一个口号是“四大皆空”，即无人从事内外妇儿医师的高医纠职务，媒体开始慢慢体谅医师的辛苦，潜移默化的影响台湾民众。台湾近期发生一起妊娠38周胎死宫内的病例，孕妇找到立法委员，召开记者会攻击那位产科医师，媒体通过网络却帮助医师解释，立法委员被迫差一点下台。我想，在大陆也会朝着这方面发展。但是，产科医师要做到以下两点：第一，一定要按照指南并透过知情同意程序进行诊治；第二，永远把诊疗过程中发生的情况如实记录并透露，这样除能降低医患矛盾，还可以提升知识水平，转换行医的心态。如果你掩饰一小部分失误，患者会认为所有的失误都是你造成的。

 

    好的，再次感谢郑教授接受中国妇产科在线的采访。

 

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