【困难重重，立体化诊疗模式“患”位思考，子宫内膜病变各个击破】


这是一条布满荆棘之路。从2013年起，早期子宫内膜癌的保育治疗就已经写入国际指南，但经全球学者的多年努力，子宫内膜癌的完全缓解率始终徘徊在70-80%左右，始终有近30%的患者面临治疗失败的风险，如何解决？由于卵巢功能障碍以及多次诊刮导致内膜过度损伤，即使完全缓解的患者费尽九牛二虎之力，妊娠率也只在30%左右，相当于70%的患者花费了无数的时间和金钱，生育对她们而言仍然是镜花水月。辅助生育技术对这部分患者的需求打开了希望之门，但经过促排卵治疗，由于内源性雌激素水平上升，内膜病变极易复发，患者面临前功尽弃的尴尬。这些难题是横亘在子宫内膜病变保育治疗路上的拦路虎，不解决这些问题，就很难取得突破性进展。


复旦大学附属妇产科医院陈晓军教授和她带领的国内首个子宫内膜病变多学科诊疗团队迎难而上，在多年实践的基础上，通过规范化诊疗、整合式管理逐步摸索出一条条解决之路，针对疗效不够理想的现状，团队创新性提出宫腔镜联合孕激素治疗的方案，在直视下既保护正常内膜又彻底切除病灶，随即采用大剂量孕激素治疗，将疗效提升至95%以上，获得广泛认可。本着精益求精的宗旨，团队结合影像学检查优势，采用九宫格方法标记病灶部位，在这一提示下，采用宫腔镜标尺进行确认，定点切除，目前该技术已申请专利，正在造福更多患者。


针对促排卵伴发内源性雌激素上升诱导病变复发的难题，团队采用包括低剂量孕激素连续应用以及曼月乐环带环促排卵措施，将妊娠率提升至53%，同时降低复发概率。


正是这些卓有成效的开拓创新，不断克服子宫内膜病变保育治疗道路上的拦路虎，这些探索正转化为宝贵的经验，形成规范的诊疗常规，正在帮助越来越多的女性走出困境，濒临解体的家庭也因此获得重生。



今年元宵节过后的一天，木木（化名）和她的丈夫抱着刚满月的孩子来到了陈晓军教授的诊室。这是一次不同以往的产后随访，它意味着，曾经罹患“子宫内膜癌+卵巢癌”双重打击的木木，不仅成功控制住了病情的发展，更是创下了喜诞麟儿的奇迹。而这一切，正是得益于陈晓军和她的子宫内膜病变多学科诊疗团队。


“全子宫切除是公认的子宫内膜癌及癌前病变首选治疗方式。然而，在一定前提下内膜病变可以实现完全缓解，部分患者仍有生育的机会。”陈晓军教授告诉我们。数据显示，随着该团队专病门诊量的逐年上升（2018年达6240人次），2013-2018年内膜癌及癌前病变保育治疗622人次，有效缓解率达95.7-97.4%，高于文献报道的70%-80%，在该院生殖中心辅助治疗患者妊娠率达53.8%，同样高于文献报道的30%-40%。“对于子宫内膜癌病人的保育治疗来说，这样的成效具有里程碑意义。”复旦大学附属妇产科医院医院院长徐丛剑说。


子宫内膜病变虽然看上去是子宫内膜的问题，其背后却隐藏着卵巢功能失调及机体内分泌代谢障碍等复杂的病因。因此对于能否保留生育功能，对患者的精准评估至关重要。这些绝不是单单一个妇科肿瘤能全面覆盖的，患者往往需要在各个科室间来回奔波。由于缺乏沟通，各科室提供的信息往往并不全面，甚至会给诊疗的决策带来困惑，从而导致疗效不满意。从2011年开始，陈晓军从这些难题着手突破，创新医疗服务模式，逐步建立了一支涵盖妇科肿瘤、妇科病理学、影像学、宫腔镜、辅助生殖、乳腺科以及妇科内分泌科等多个科室的诊疗团队，经过磨合，各亚专科专家“面对面”就患者各方面病情进行详细评估，全方位把控、立体化考量，为精准诊疗创造条件。患者小赵正是这种先进的医疗服务模式的受益人之一。



当时，曾被诊断为多囊卵巢综合征的她连续多月出现阴道流血，被确诊为子宫内膜不典型增生（癌前病变），尽管符合保育条件，但小赵有肿瘤家族史，其母亲曾因罹患乳腺癌去世。针对这一特殊情况，这支团队显示了强大的综合性诊疗能力：乳腺专家为合理调整传统的高效孕激素用药提供专业指导；生殖内分泌专家帮助她将因2次诊刮导致变得很薄的内膜调整到适合受孕的状态，以利胚胎着床；辅助生殖专家制定出了既能促进卵泡发育，又能将内膜病变复发风险控制到最小的方案；成功怀孕并顺利分娩后，为了防止其多囊卵巢综合征引起内膜病变复发，小赵在妇科专家的建议下又放置了曼月乐环……一道道难题，在子宫内膜病变多学科团队面前迎刃而解。


通过多年研究，陈晓军教授团队发现肥胖是影响保育疗效及妊娠的重要不利因素，因此体重管理尤其重要。而健康宣教、饮食控制等对患者减重收效甚微。为更好地进行体重管理，陈晓军教授主动与华山医院内分泌科合作，通过科学评估患者的饮食、运动、代谢、体脂情况，制定阶梯式个体化减重方案，进一步助推子宫内膜病变的保育治疗及后续妊娠的成功。


对于子宫内膜病变保育治疗患者，实现病变的缓解仅仅走完万里长征第一步。如没有医生的帮助，自然怀孕的几率低之又低。即使在完成生育后，如不采取预防措施，内膜病变又很可能会卷土重来。针对这一特点，为更好地为患者提供“全程化”、“人性化”服务，团队建立了两种不同类型的微信群：子宫内膜癌及癌前病变保育患者微信群及术后患者随访微信群。医生24小时在线，若有时间随时为患者进行健康指导，答疑解惑。对于患者来说，网络给了她们一个抱团取暖的阵地。目前，微信群共惠及患者670余人。在微信群里，每天都上演着希望与感动，鼓励与支持，理解与信任的故事。常有患者说，到了这个微信群就找到了组织，就有了无穷的信心走这条坎坷之路。


子宫内膜癌及癌前病变可防可控。上医治未病，在陈晓军看来，通过提高市民认知及重视程度，可达到一级预防的目的。因此，团队还承担起了女性生殖健康科普传播的责任，通过电视、报纸、电台、杂志及新媒体等进行健康教育200余次。开展的子宫内膜病变系列科普获上海市科委科技创新行动计划资助科普项目2项，拍摄科普纪录片《保卫子宫》并获2017年度“科蕾杯”三等奖，提升了市民的健康意识。


这支队伍改变了众多绝望家庭的命运。“不放弃任何一个患者”、“每位病人都是我们的教科书”，是陈晓军教授对团队成员的谆谆教导，正是这样的担当与不懈努力，才使得红房子的子宫内膜病变多学科诊疗团队在患者群中赢得了不俗的口碑。“一传十、十传百”，优质的医疗服务已被患者口口相传。目前团队的影响力已远远超出上海甚至长三角范畴，70%以上患者来自外地，多位新疆、湖南、广东等地患者慕名而来，满意而归。


【在实践中创新，在创新中突破，在突破中发展】


诊疗技术的进步、学科的发展往往需要更多的创新与变革。


诊刮是诊断内膜疾病的最常用方法，但往往带来剧痛，反复诊刮不仅让患者苦不堪言，还会导致正常内膜过度损伤。陈晓军注意到，国际上在20年前已采用创伤极小的子宫内膜吸取活检作为子宫内膜病变的一线筛查方式，但国内却普遍不接受，并未惠及患者。


针对该情况，团队结合自身研究结果，推广子宫内膜吸取活检技术，用于一线筛查。该技术可明显减少患者痛苦，费用低廉，手术时间短，还可在不取环的情况下取样，总体诊断符合率85.7%，其中对子宫内膜癌的诊断敏感度达到100%。如今，这项技术已推广至泛长三角地区的12家妇幼保健院并开展多中心临床研究，不仅为千余例患者带来满意效果，更推动了基层医疗卫生技术手段的提高，推进了长三角妇幼保健技术的一体化发展。


曼月乐环是RCOG指南推荐的子宫内膜不典型增生保守治疗首选方案，但尚缺乏临床试验探讨口服孕激素联合曼月乐环使用在早期子宫内膜癌及子宫内膜不典型增生患者保育疗效。陈晓军教授团队在国内首次利用曼月乐环联合孕激素进行子宫内膜癌/子宫内膜不典型增生患者的保育治疗，并在clinicaltrial网站上完成注册。期待以高质量的数据丰富国际指南，从而为患者带来福音。


宫腔镜是目前最常用的妇科微创技术之一，可直视下发现颈管及宫腔内的各种异常。团队在国际上首次建立宫腔镜全面评估和个体化治疗体系，率先采用影像学指导下宫腔镜定位取材在内膜癌保育治疗中应用。通过影像学指导，分析内膜癌患者可能发生肌层浸润部位并标记，宫腔镜针对该部位定位取材，病理科仔细分析，明确有无肌层浸润，从而提高诊断精准度，在保护正常内膜的前提下全面清除内膜病灶，为以后妊娠做好准备。研究成果已发表在国际妇科肿瘤权威期刊Gynecologic Oncology杂志。该体系联合高效孕激素将内膜癌保育疗效由国际报道的70-80%提升至95%以上。


不断创新的诊疗方式不仅为患者提供人性化、个体化、精准化的方案，在科研领域同样硕果累累。通过临床大宗病例分析和基础研究，团队揭示了胰岛素抵抗在子宫内膜癌发生发展和孕激素耐药中的重要作用，并通过科学试验解析慢性炎症上调子宫内膜细胞雌激素敏感性的机制。相关多篇论文发表于国际妇科肿瘤顶级杂志，并在IF13.926的国际期刊上专门发表述评，给予高度评价，从而在这一领域发出中国学者的声音。


“一花独放不是春，百花齐放春满园”。陈晓军和她带领的这支平均年龄仅36岁的年轻团队更是带动了多学科团队中各亚专科的不断突破：为更清晰地显示宫腔病变，放射专家突破传统模式，不断尝试调整核磁共振扫描轴向，以此增加肌层、肿瘤信号对比；病理专家不仅局限于定性诊断，还对病灶的大小、位置进行判定，结合免疫组化等方法对疗效进行精准评估；辅助生殖专家为了将促排卵治疗时内膜病变复发风险降到最低，不断改进用药策略并形成自己的特色。在多科诊疗的头脑风暴中，团队各个科室间思维火花不断碰撞，有力地带动了团队整体实力的同步提升。



如今，红房子的子宫内膜癌病变团队仍在一天天壮大。让陈晓军骄傲的是团队诊疗效果带来的社会意义。“我们希望有一天，所有的妇科肿瘤患者都能保住她们的生殖器官。”陈晓军感叹，作为一名临床医生，通过自己团队主导的研究为患者带来福音，是让医生们“最激动”的嘉奖。

 

【优质医疗创下口碑 “红房子规范”走向全国】


针对目前国内对子宫内膜增生性病变重视不足、疗效不显著的现状，团队义无反顾地承担期自身的学术与社会责任，以临床工作为基础，建立起了“子宫内膜病变筛查流程”、“子宫内膜病变评估和治疗策略”、“子宫内膜病变宫腔镜评估和个体化治疗系统”等一系列内膜病变诊治的红房子规范。这套可复制可推广的规范在陈晓军及其团队的努力下，如蒲公英的种子般漫布遍野生根发芽：他们牵头成立了复旦妇产科医联体内膜病变团队，主持2016-2018年度国家级继续教育学习班。在2018年首届“子宫内膜癌保留生育功能相关研究红房子-协和高峰论坛”上，陈晓军教授编撰的《子宫内膜增生性病变的评估与治疗》将具有红房子特色的子宫内膜病变多学科诊疗规范及技术通过医联体、协作单位、学习班及高峰论坛等向周边地区推广和传递。由陈晓军教授执笔的《子宫内膜非典型增生和早期子宫内膜样癌的保留生育功能治疗及评估的建议》一文已在线发表于国内顶级妇产科期刊——《中华妇产科杂志》，并被妇产科空间等多家专业公众微信转载，必将对国内妇科领域产生正面影响。


红房子的优质医疗创新带动了医疗服务升级。在这里，一批又一批的红房子人在妇产科领域，争攀医学金字塔，他们将世界前沿的医学突破引入国内，精心雕琢，创新应用，让更多的患者获得更优质的医疗和更有质量的生活。


诚然，医院医学创新是一项长期的事业，需要一代又一代人接力下去。红房子医院党委书记华克勤表示，希望能够有越来越多的临床医生，参与到医学的创新研究中，同舟共济，为我国构建“健康中国”和科技型强国贡献力量。


声明：本文由复旦大学附属妇产科医院宣传科供稿