女性在孕期由于体内凝血和纤溶系统的生理性改变，使机体处于高凝状态，发生深静脉血栓（DVT）的风险升高5倍左右。近年来，我国孕产期DVT的发病率不断升高，越来越引起临床医生的关注。本文中的这则妊娠合并深静脉血栓病例非常典型，让我们一起来看看诊疗经过~
作者：徐静
单位：江苏省镇江市妇幼保健院
患者，女性，39岁，因“停经38周、发现深静脉血栓6个月”入院。
平时月经规律，5/30天，末次月经2020-11-12，预产期2021-08-19；停经6周后感恶心、呕吐，早孕反应强烈；2021-01-17因“停经66天、恶心呕吐20天、加重3天”于当地医院就诊，以“妊娠剧吐、先兆流产”收治入院。入院当天尿酮体2+，超声检查发现孕囊旁见液性暗区，无腹痛及阴道流血，住院后予保胎、止吐、补液治疗。2021-01-21尿酮体转阴，2021-01-23呕吐好转后出院。患者出院后继续口服黄体酮胶囊100 mg Bid保胎治疗，医嘱注意休息。
2月4日晚上，孕妇自觉左腹股沟处胀疼，变换体位后无明显好转；5日仍有疼痛，活动后感左下肢发涨、肿胀，左腿皮肤颜色与右腿相比变紫。2月6日急诊科就诊，左下肢血管超声检查发现下肢深静脉血栓形成，建议孕妇立即去血管科治疗。当日另一医院血管科复查超声提示，左侧股总静脉、股浅静脉血栓形成，左侧股浅静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉血流瘀滞状态，立即住院治疗。
入院后给低分子肝素钙4000 U Bid皮下注射，并予以制动，2月16日因患者腿部消肿、疼痛消失，病情好转后出院。患者出院前出查凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间正常，纤维蛋白原稍增高，D-二聚体水平增高，数值为3.17 mg/L。
因患者去医院不方便，出院医嘱改低分子肝素钙4000 U qd皮下注射，5月1日之后根据凝血功能结果改为6000 U qd，治疗至今。出院后孕妇活动仍较少，活动时间长便有腿部轻微肿胀及发紫，休息后好转。其腹股沟及左下肢未再出现疼痛，孕期定期检查血管超声，持续见髂外静脉、股静脉和股浅静脉血栓。
患者孕期定期产检，无创DNA、胎儿系统筛查均无异常；口服糖耐量测试（OGTT）、肝肾功能均正常，D-二聚体在孕期正常范围内；孕期血压、胎心、胎位均无异常；易栓症、系统性红斑狼疮及抗凝脂综合征筛查均未发现异常。
孕3产1，曾因“社会因素”在外院剖宫产一次，人工流产一次。
体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压100/66 mmHg, 身高160 cm，孕前体重52 kg，现体重61 kg。心肺检查无异常，妊娠腹型，见纵向腹壁瘢痕，左下腹部、腹股沟处皮下静脉轻度充盈，左下肢外观无异常。双侧大腿围43 cm，小腿围31 cm，皮肤颜色正常，未发现瘢痕、溃疡及红斑，双侧足背动脉搏动正常。
宫高33 cm，腹围98 cm，左枕前胎位（LOA），胎头半入盆，胎心正常。
分娩住院时，下肢超声检查示左侧髂外静脉及股总静脉血栓形成，双侧下肢动脉及右侧下肢深静脉未见明显异常。
入院后多学科会诊，考虑该孕妇足月妊娠、瘢痕子宫、慢性深静脉血栓，剖宫产指征明确。会诊意见如下：根据孕妇体重，孕期给予的低分子肝素（LMWH）未达到足量治疗剂量，为预防新发血栓，建议予低分子肝素6000 U Bid足量抗凝治疗；剖宫产术前24小时停用肝素，术后12小时恢复使用。麻醉科选用对血流动力学影响较小的腰硬联合麻醉，细针穿刺，术后镇痛。选择经验丰富的医师行剖宫产，取头轻柔，避免引发血流动力学过大波动的药物及操作，仔细止血。术后计划送ICU监护，平稳后转病房。术前术后严密监护出凝血功能及血栓弹力图，联系各主要科室手术当日做好抢救肺栓塞准备。
8月10日行剖宫产，娩出一女活婴，评分好，术中失血约400 ml左右，产妇生命体征平稳。术后患者送ICU监护，生命体征一直平稳，出凝血功能及血栓弹力图波动不大，48小时后回病房。术后12小时予低分子肝素钙2000 U皮下注射q12h，48小时后改低分子肝素钙4000 U皮下注射q12h。8月16日出院，继续到血管外科治疗，孕妇为治疗方便要求中药回乳。
患者剖宫产术后行CT检查示，左侧髂总静脉、髂外静脉闭塞可能性大。
患者发生深静脉血栓（DVT）的病因是什么？
DVT是血液在深静脉内不正常凝结而引起的静脉回流障碍性疾病，常发生在下肢。妊娠期孕妇体内处于高凝状态，发生DVT的风险是未孕时的5倍左右。该孕妇发生DVT可能与以下因素有关。
（1）高龄孕妇：孕期处于高凝状态，39岁属于高龄孕妇。
（2）相对脱水状态：有妊娠剧吐病史，虽住院治疗，但因恶心呕吐，进食及进水较少，血液相对浓缩。
（3）保胎治疗影响：孕妇行超声检查发现孕囊旁有液性暗区，尽管无腹痛及阴道出血，仍考虑有先兆流产，服用孕激素保胎治疗。孕激素水平高可导致静脉张力降低，引起血流淤滞，同时产妇卧床休息，使血流更加缓慢，增加血栓形成风险。
为什么患者的DVT发生在左侧髂外静脉、左股静脉？
盆腔静脉血栓在非妊娠期非常罕见，但在妊娠期和产褥期占DVT的6%~11%。左下肢是DVT的最常见部位，占82%。这可能与解剖学因素有关，解剖上右髂动脉横跨于左髂静脉，并压迫左髂静脉使左下肢静脉回流受阻，血流淤滞加重，导致血栓形成；同时增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，加重左下肢深静脉回流障碍，导致左侧髂外静脉、左股静脉血栓。
DVT患者怎么进行临床分型及分期？
根据下肢DVT形成的解剖部位，将血栓分为周围型、中央型及混合型DVT。中央型DVT指腘静脉及以上的血栓（髂-股静脉血栓形成）；周围型DVT指腘静脉以下的血栓。混合型DVT指周围型和中央型DVT同时存在。该患者为髂股静脉血栓形成，考虑为中央型DVT。
DVT患者的临床分期，按发病时间分为急性期（发病14天内）、亚急性期（发病15~30天之间）、慢性期（发病30天后）、后遗症期（出现血栓后综合征症状）。慢性期或后遗症期急性发作，指在慢性期或后遗症期基础上DVT再次急性发作。
该患者发病时间长达6个月，应为慢性期血栓。慢性期血栓已纤维化，脱落风险不大。但为预防DVT再次急性发作或万一血栓脱落导致肺栓塞，应做好围术期和产褥期的管理。
DVT孕妇如何选择合理治疗方案？
抗凝是首选也是基本治疗，对于降低肺栓塞及血栓后综合征（PTS）风险、减缓DVT进一步蔓延、降低再发或死亡风险有重要作用。低分子肝素（LMWH）的抗栓作用确切，出血不良反应少，无需随时检测凝血功能，使用剂量需根据体重调整。
LMWH不通过胎盘，对胎儿无影响，但须警惕LMWH长期使用有增加产时出血的风险，应在计划引产或剖宫产前24小时停用，自然分娩后6~12小时或剖宫产后12~24小时恢复用药。不常规推荐放置下腔静脉滤器。
该孕妇急性期住院治疗，采用足量LMWH，但出院后因出行不方便，LMWH治疗剂量偏低，所幸孕期大量饮水，活动腿部，病情基本平稳；住院后予足量LMWH，术前术后严格遵循指南用药，结局良好。
慢性DVT有后遗症吗？
中度至重度PTS是中央型DVT的一种慢性病理结果。有人认为，PTS是由于静脉瓣膜不完全再通和/或永久性损伤导致的瓣膜反流，临床表现为腿部沉重、疲劳、疼痛和水肿，严重的PTS患者可能导致静脉溃疡。高达60%的患者在髂静脉和/或股静脉段急性DVT后发生PTS。急性DVT患者在充分抗凝的前提下早期下地活动，并不增加肺栓塞风险，同时可降低PTS发生率。该患者产科出院后立即去血管科就诊，继续LMWH治疗，减少严重远期并发症发生。
对该患者的诊治有什么反思？
血栓在早孕期、中孕期、晚孕期形成的风险相当，产褥期血栓发病风险最高。因此，从早孕期就应注意预防血栓形成，及时检测D-二聚体，尽早抗凝治疗。
D-二聚体作为反映体内高凝状态与继发性纤溶亢进的特异性标志物，孕期可显著增高，参考值如下：早孕期（≤13周）≤0.64 mg/L，中孕期（14~27周）≤2.3 mg/L，晚孕期（≥28周）3.14 mg/L。该孕妇首次住院时D-二聚体6.2 mg/L，根据D-二聚体水平及孕妇具体情况，尽早开始抗凝治疗，预防DVT发生。
另一个注意点是妊娠中晚期DVT的诊断。这类患者的临床表现常常缺乏特异性，如出现下肢水肿、容量负荷增加，可致孕妇胸闷、憋气症状，这些症状可能被正常妊娠时出现的下肢肿胀和不适所掩盖，使妊娠期DVT的诊断具有挑战性，直到血栓由远端延伸进入股静脉，导致整个患腿疼痛和肿胀。
我国临床医生对血栓栓塞性疾病的认识还有待提高。VTE导致的肺栓塞是目前国内各级医院住院患者非预期死亡的重要原因，也是当前医疗纠纷的主要根源之一，需加强指南的学习，规范化治疗。
参考文献
1. 马青变, 郑亚安, 朱继红,等. 中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识[J]. 中国急救医学, 2019(6).
2. 中国血栓性疾病防治指南专家委员会. 中国血栓性疾病防治指南[J]. 中华医学杂志, 2018, 98 (36): 2861-2888.
徐静 主任医师
徐静，江苏省镇江市妇幼保健院产科主任医师；从事妇产科工作多年，其中产科专科临床工作十余年，近5年来一直在产房工作，对妊娠并发症、合并症、危重症的诊治经验丰富并有独特的见解，擅长各种产科手术，熟练掌握产钳术、会阴III度裂伤修补术、产科子宫切除术等；在核心期刊、统计源期刊发表文章多篇，在当地大学兼职留学生的妇产科英文教学。
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