女性在孕期由于体内凝血和纤溶系统的生理性改变,使机体处于高凝状态,发生深静脉血栓(DVT)的风险升高5倍左右。近年来,我国孕产期DVT的发病率不断升高,越来越引起临床医生的关注。本文中的这则妊娠合并深静脉血栓病例非常典型,让我们一起来看看诊疗经过~

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作者:徐静

单位:江苏省镇江市妇幼保健院

 

病例概况

 

患者,女性,39岁,因“停经38周、发现深静脉血栓6个月”入院。
 
现病史
平时月经规律,5/30天,末次月经2020-11-12,预产期2021-08-19;停经6周后感恶心、呕吐,早孕反应强烈;2021-01-17因“停经66天、恶心呕吐20天、加重3天”于当地医院就诊,以“妊娠剧吐、先兆流产”收治入院。入院当天尿酮体2+,超声检查发现孕囊旁见液性暗区,无腹痛及阴道流血,住院后予保胎、止吐、补液治疗。2021-01-21尿酮体转阴,2021-01-23呕吐好转后出院。患者出院后继续口服黄体酮胶囊100 mg Bid保胎治疗,医嘱注意休息。
 
2月4日晚上,孕妇自觉左腹股沟处胀疼,变换体位后无明显好转;5日仍有疼痛,活动后感左下肢发涨、肿胀,左腿皮肤颜色与右腿相比变紫。2月6日急诊科就诊,左下肢血管超声检查发现下肢深静脉血栓形成,建议孕妇立即去血管科治疗。当日另一医院血管科复查超声提示,左侧股总静脉、股浅静脉血栓形成,左侧股浅静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉血流瘀滞状态,立即住院治疗。

 

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入院后给低分子肝素钙4000 U Bid皮下注射,并予以制动,2月16日因患者腿部消肿、疼痛消失,病情好转后出院。患者出院前出查凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间正常,纤维蛋白原稍增高,D-二聚体水平增高,数值为3.17 mg/L。
 
因患者去医院不方便,出院医嘱改低分子肝素钙4000 U qd皮下注射,5月1日之后根据凝血功能结果改为6000 U qd,治疗至今。出院后孕妇活动仍较少,活动时间长便有腿部轻微肿胀及发紫,休息后好转。其腹股沟及左下肢未再出现疼痛,孕期定期检查血管超声,持续见髂外静脉、股静脉和股浅静脉血栓。
 
患者孕期定期产检,无创DNA、胎儿系统筛查均无异常;口服糖耐量测试(OGTT)、肝肾功能均正常,D-二聚体在孕期正常范围内;孕期血压、胎心、胎位均无异常;易栓症、系统性红斑狼疮及抗凝脂综合征筛查均未发现异常。
 
个人史
孕3产1,曾因“社会因素”在外院剖宫产一次,人工流产一次。
 
体格检查
体温36.8℃,脉搏78次/分,呼吸18次/分,血压100/66 mmHg, 身高160 cm,孕前体重52 kg,现体重61 kg。心肺检查无异常,妊娠腹型,见纵向腹壁瘢痕,左下腹部、腹股沟处皮下静脉轻度充盈,左下肢外观无异常。双侧大腿围43 cm,小腿围31 cm,皮肤颜色正常,未发现瘢痕、溃疡及红斑,双侧足背动脉搏动正常。
 
产科检查
宫高33 cm,腹围98 cm,左枕前胎位(LOA),胎头半入盆,胎心正常。
 
下肢超声检查
分娩住院时,下肢超声检查示左侧髂外静脉及股总静脉血栓形成,双侧下肢动脉及右侧下肢深静脉未见明显异常。
 
入院诊断
三胎一产,孕38周待产
妊娠合并慢性髂外静脉血栓、股静脉血栓
妊娠合并子宫瘢痕
贫血
 

治疗经过

 

入院后多学科会诊,考虑该孕妇足月妊娠、瘢痕子宫、慢性深静脉血栓,剖宫产指征明确。会诊意见如下:根据孕妇体重,孕期给予的低分子肝素(LMWH)未达到足量治疗剂量,为预防新发血栓,建议予低分子肝素6000 U Bid足量抗凝治疗;剖宫产术前24小时停用肝素,术后12小时恢复使用。麻醉科选用对血流动力学影响较小的腰硬联合麻醉,细针穿刺,术后镇痛。选择经验丰富的医师行剖宫产,取头轻柔,避免引发血流动力学过大波动的药物及操作,仔细止血。术后计划送ICU监护,平稳后转病房。术前术后严密监护出凝血功能及血栓弹力图,联系各主要科室手术当日做好抢救肺栓塞准备。
 
8月10日行剖宫产,娩出一女活婴,评分好,术中失血约400 ml左右,产妇生命体征平稳。术后患者送ICU监护,生命体征一直平稳,出凝血功能及血栓弹力图波动不大,48小时后回病房。术后12小时予低分子肝素钙2000 U皮下注射q12h,48小时后改低分子肝素钙4000 U皮下注射q12h。8月16日出院,继续到血管外科治疗,孕妇为治疗方便要求中药回乳。
 
患者剖宫产术后行CT检查示,左侧髂总静脉、髂外静脉闭塞可能性大。
 

病例分析

 

患者发生深静脉血栓(DVT)的病因是什么?

 

DVT是血液在深静脉内不正常凝结而引起的静脉回流障碍性疾病,常发生在下肢。妊娠期孕妇体内处于高凝状态,发生DVT的风险是未孕时的5倍左右。该孕妇发生DVT可能与以下因素有关。
 
(1)高龄孕妇:孕期处于高凝状态,39岁属于高龄孕妇。
 
(2)相对脱水状态:有妊娠剧吐病史,虽住院治疗,但因恶心呕吐,进食及进水较少,血液相对浓缩。
 
(3)保胎治疗影响:孕妇行超声检查发现孕囊旁有液性暗区,尽管无腹痛及阴道出血,仍考虑有先兆流产,服用孕激素保胎治疗。孕激素水平高可导致静脉张力降低,引起血流淤滞,同时产妇卧床休息,使血流更加缓慢,增加血栓形成风险。 
  

为什么患者的DVT发生在左侧髂外静脉、左股静脉?

 

盆腔静脉血栓在非妊娠期非常罕见,但在妊娠期和产褥期占DVT的6%~11%。左下肢是DVT的最常见部位,占82%。这可能与解剖学因素有关,解剖上右髂动脉横跨于左髂静脉,并压迫左髂静脉使左下肢静脉回流受阻,血流淤滞加重,导致血栓形成;同时增大的妊娠子宫压迫下腔静脉,加重左下肢深静脉回流障碍,导致左侧髂外静脉、左股静脉血栓。

 

DVT患者怎么进行临床分型及分期?

 

根据下肢DVT形成的解剖部位,将血栓分为周围型、中央型及混合型DVT。中央型DVT指腘静脉及以上的血栓(髂-股静脉血栓形成);周围型DVT指腘静脉以下的血栓。混合型DVT指周围型和中央型DVT同时存在。该患者为髂股静脉血栓形成,考虑为中央型DVT。
  
DVT患者的临床分期,按发病时间分为急性期(发病14天内)、亚急性期(发病15~30天之间)、慢性期(发病30天后)、后遗症期(出现血栓后综合征症状)。慢性期或后遗症期急性发作,指在慢性期或后遗症期基础上DVT再次急性发作。
  
该患者发病时间长达6个月,应为慢性期血栓。慢性期血栓已纤维化,脱落风险不大。但为预防DVT再次急性发作或万一血栓脱落导致肺栓塞,应做好围术期和产褥期的管理。

 

DVT孕妇如何选择合理治疗方案?

 

抗凝是首选也是基本治疗,对于降低肺栓塞及血栓后综合征(PTS)风险、减缓DVT进一步蔓延、降低再发或死亡风险有重要作用。低分子肝素(LMWH)的抗栓作用确切,出血不良反应少,无需随时检测凝血功能,使用剂量需根据体重调整。
  
LMWH不通过胎盘,对胎儿无影响,但须警惕LMWH长期使用有增加产时出血的风险,应在计划引产或剖宫产前24小时停用,自然分娩后6~12小时或剖宫产后12~24小时恢复用药。不常规推荐放置下腔静脉滤器。
  
该孕妇急性期住院治疗,采用足量LMWH,但出院后因出行不方便,LMWH治疗剂量偏低,所幸孕期大量饮水,活动腿部,病情基本平稳;住院后予足量LMWH,术前术后严格遵循指南用药,结局良好。
  

慢性DVT有后遗症吗?

 

中度至重度PTS是中央型DVT的一种慢性病理结果。有人认为,PTS是由于静脉瓣膜不完全再通和/或永久性损伤导致的瓣膜反流,临床表现为腿部沉重、疲劳、疼痛和水肿,严重的PTS患者可能导致静脉溃疡。高达60%的患者在髂静脉和/或股静脉段急性DVT后发生PTS。急性DVT患者在充分抗凝的前提下早期下地活动,并不增加肺栓塞风险,同时可降低PTS发生率。该患者产科出院后立即去血管科就诊,继续LMWH治疗,减少严重远期并发症发生。
 

对该患者的诊治有什么反思?

 

血栓在早孕期、中孕期、晚孕期形成的风险相当,产褥期血栓发病风险最高。因此,从早孕期就应注意预防血栓形成,及时检测D-二聚体,尽早抗凝治疗。
 
D-二聚体作为反映体内高凝状态与继发性纤溶亢进的特异性标志物,孕期可显著增高,参考值如下:早孕期(≤13周)≤0.64 mg/L,中孕期(14~27周)≤2.3 mg/L,晚孕期(≥28周)3.14 mg/L。该孕妇首次住院时D-二聚体6.2 mg/L,根据D-二聚体水平及孕妇具体情况,尽早开始抗凝治疗,预防DVT发生。
 
另一个注意点是妊娠中晚期DVT的诊断。这类患者的临床表现常常缺乏特异性,如出现下肢水肿、容量负荷增加,可致孕妇胸闷、憋气症状,这些症状可能被正常妊娠时出现的下肢肿胀和不适所掩盖,使妊娠期DVT的诊断具有挑战性,直到血栓由远端延伸进入股静脉,导致整个患腿疼痛和肿胀。
 
我国临床医生对血栓栓塞性疾病的认识还有待提高。VTE导致的肺栓塞是目前国内各级医院住院患者非预期死亡的重要原因,也是当前医疗纠纷的主要根源之一,需加强指南的学习,规范化治疗。
 

参考文献

1. 马青变, 郑亚安, 朱继红,等. 中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识[J]. 中国急救医学, 2019(6).

2. 中国血栓性疾病防治指南专家委员会. 中国血栓性疾病防治指南[J]. 中华医学杂志, 2018, 98 (36): 2861-2888.

 

专家简介

 

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徐静  主任医师 

徐静,江苏省镇江市妇幼保健院产科主任医师;从事妇产科工作多年,其中产科专科临床工作十余年,近5年来一直在产房工作,对妊娠并发症、合并症、危重症的诊治经验丰富并有独特的见解,擅长各种产科手术,熟练掌握产钳术、会阴III度裂伤修补术、产科子宫切除术等;在核心期刊、统计源期刊发表文章多篇,在当地大学兼职留学生的妇产科英文教学。