伴随着疫情防控政策的调整，“新冠”阳性患者来势汹汹，即使是注重防护的准妈妈们也难免中招。

 

面对大量感染新冠的孕妇，妇产科医生应该如何指导用药？对于不同症状，如发烧、咳嗽、鼻塞，都分别该吃什么药？使用剂量又该如何控制？

 

针对妇产科医生最为关心的问题，我们整理了一篇“新冠孕妇用药指导手册”，方便您在临床工作中运用。

 

抗病毒药物

 

《妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专家建议》[1]推荐妊娠合并新冠肺炎者使用洛匹那韦/利托那韦，安全性较高。洛匹那韦/利托那韦的胎盘转运率低，在治疗剂量下（每次400 mg/100 mg，每天2次），动物和人类研究中未出现相关毒性报道。

 

重点提醒

 

口服溶液剂型含有约42%（V/V）乙醇和约15%（W/V）丙二醇，而胎儿肝脏代谢功能和肾脏排泄功能低，为避免洛匹那韦、酒精和丙二醇在胎儿体内蓄积，不建议孕妇使用口服溶液剂型[2]。

 

FDA已经颁发了紧急使用授权（EUA），允许未经批准的产品PAXLOVID（奈玛特韦/利托那韦）紧急用于治疗感染了轻度至中度冠状病毒2019（COVID-19）的成人和儿童患者（12岁以上，体重至少40 kg）[3]。

 

在大鼠或兔胚胎-胎仔发育毒性研究中检测的任何剂量水平下，奈玛特韦对胎仔形态或胚胎-胎仔存活率无相关影响。大量妇女在妊娠期间暴露于利托那韦，这表明与基于人群的出生缺陷监测系统中观察到的发生率相比，出生缺陷发生率没有增加。只有母亲的潜在获益大于对胎儿的潜在风险时，才能在妊娠期间使用。

 

对症治疗

 

 1.退热

 

美国妇产科医师学会推荐孕产妇高热优先使用对乙酰氨基酚[4]。在FDA 妊娠用药中属于B类。

 

在怀孕期间，常规使用对乙酰氨基酚通常被认为是安全的。对乙酰氨基酚不影响血小板功能，分娩期应用不增加出血危险，而且早产儿颅内出血率也无增加。

 

但使用对乙酰氨基酚退热时需要注意: 

尽管短期使用（＜8天）不会增加子代患注意缺陷多动障碍的风险，但长期的使用(22~28天）会明显增加该风险[5]。

 

如果没有对乙酰氨基酚，还可以用什么？

布洛芬，FDA分级，口服给药为B级，但妊娠晚期或临近分娩时为D级。布洛芬在妊娠晚期应用可引起动脉导管缩，影响胎儿循环，导致动脉导管闭合不全，临近分娩应用可引起难产及产程延长[6]。

 

在一些大型、基于人群的研究，包括近10 000个在孕期使用布洛芬的孕妇中，没有发现整体畸形的风险增加（Nezvalová-Henriksen，2013a；Daniel，2012）或心脏病发作等特定畸形的情况（Daniel，2012 Källén，2003）。到目前为止，收集的数据并没有表明布洛芬会增加畸形的风险。

 

《孕期与哺乳期用药》建议：布洛芬是仅次于对乙酰氨基酚的镇痛药，也是妊娠28周前首选的抗炎药。

 

吲哚美辛已被用于安胎，短期使用是相对安全的，但在妊娠32周后使用可造成胎儿动脉导管收缩、狭窄，尤其是妊娠34周后应用超过48小时，可导致胎儿动脉导管造闭[7]。

 

以上药物均为非甾体抗炎药，既可以退热，也可以缓解肌肉酸痛及头疼等不适症状。

 

2.干咳无痰或少痰

 

有临床研究提示慢性咳嗽是胎膜早破的风险因素，剧烈咳嗽有可能增大腹压造成不良妊娠结局。

 

右美沙芬：中枢性镇咳药，可抑制延脑咳嗽中枢而产生镇咳作用。其镇咳作用与可待因相等或稍强。FDA分级C级（口服）。妊娠3个月以内禁用。

 

2001年发表的一篇文章中，对184例孕期使用过右美沙芬的孕妇进行了研究，结果表明在流产、死产和畸形等方面，用药组与未用药组均无明显差异[8]。《孕期与哺乳期用药》将右美沙芬列为了妊娠期止咳的首选药[9]。

 

3.咳痰

 

乙酰半胱氨酸：黏液溶解剂，属于B级药物，妊娠期使用较为安全。已发表的有限病例报告和妊娠期妇女在不同孕期暴露于乙酰半胱氨酸的病例系列不足以告知任何与药物相关的风险。

 

氨溴索：黏液溶解剂，FDA未分级，目前临床上尚无充分数据来评价妊娠期间使用盐酸氨溴索的致畸作用和胎儿毒性。

 

氨溴索可以穿过胎盘屏障。动物研究显示在怀孕、胚胎/胎崽发育、生产或出生后发育方面无直接或间接的不良影响。妊娠28周后的大量临床经验显示，对胎儿没有不良影响。妊娠前3个月应慎用。

 

4.鼻塞、流鼻涕

 

伪麻黄碱：最常用的鼻减充血剂，FDA推荐口服给药为C级，仅在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后方可使用。化学结构提示可通过血胎屏障。

 

在前瞻性研究中没有显示出致畸性。一些回顾性病例对照研究表明伪麻黄碱的全身用药和破坏性的畸形有相关性，如腹裂、肠闭锁和半侧面部肢体发良不良（Werler，2006）。一些案例研究显示，某些畸形也被指出与其他肾上腺素能受体激动剂有关。虽然这些被证明有因果关系，但由于这种缺陷十分罕见，所以个体风险很小。

 

5.过敏

 

抗组胺药通过阻断组胺受体（H1）抑制小血管扩张，降低血管通透性，有助于消除或减轻打喷嚏和流涕等症状[10]。

 

氯雷他定：二代抗组胺药，属于B级药物。疾病预防控制中心近期对国家出生缺陷预防研究数据进行分析，在妊娠早期使用氯雷他定的母亲中，男性后代发生2度或3度尿道下裂的风险未发生升高。近期丹麦研究也证实了上述结论。因此，在妊娠期使用是安全的。

 

《孕期与哺乳期用药》中将氯雷他定作为妊娠期妇女首选的抗组胺药物。

 

对于危重患者是否可以使用糖皮质激素？

对于危重症患者，糖皮质激素（包括甲泼尼松龙、氢化可的松等）可能被短期（3～5天）使用[11]，而在胎盘，约90%的糖皮质激素会被转化为无活性或低活性的中间代谢产物（可的松或泼尼松）[12] 。

 

2017年的一项Meta分析结果也显示目前尚缺乏足够的证据说明糖皮质激素的使用会增加妊娠期糖尿病、子痫、早产、低出生体重等母胎不良结果的风险[13]，因此，短期使用糖皮质激素对胎儿是相对安全的。

 

“2016年BSR和BHPR妊娠期和哺乳期处方用药指南[14]”推荐，泼尼松龙可用于妊娠各个时期。甲基泼尼松龙的胎盘转运率与泼尼松龙类似，妊娠期可以使用。指南汇总分析了母亲暴露于激素的1503例次妊娠结局，未发现激素的使用与胎儿不良结局有关。

 

“糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识[15]”也指出，应用最低有效剂量，最好泼尼松<20 mg/d。如病情评估后仍可继续妊娠，则酌情加大激素剂量（泼尼松30 mg/d），建议使用泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，不推荐使用地塞米松和倍他米松。妊娠3个月内使用激素可能增加胎儿唇腭裂风险，因此不推荐妊娠3个月内使用中高剂量激素。

 

最近医院接诊了大量的新冠阳性病人，如何用药成了医生们最为关注的话题之一，欢迎转发本篇文章，让更多同道看见~

 

参考文献：

[1] 陈敦金, 杨慧霞. 妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专家建议[J]. 中华围产医学杂志, 2020, 23(8):2.

[2] 钟秀媚, 王凌嵩, 骆碧云,等. 妊娠合并新冠肺炎抗病毒治疗的药物安全性评估[J]. 临床合理用药杂志.

[3] Product Information: PAXLOVID- nirmatrelvir and ritonavir kit, Pfizer Laboratories Div Pfizer Inc,2022/08/31.

[4] 中华医学会围产医学分会,《中华围产医学杂志》编辑委员会. 孕产妇流感防治专家共识［J］. 中华围产医学杂志,2019,22（2）：73-78

[5] Ystrom E, Gustavson K, Brandlistuen RE, et al. Prenatal exposure toacetaminophen and risk of ADHD［J］. Pediatrics,2017,140 ( 5 ) ．DOI: 10. 1542 /peds. 2016- 3840.

[6] Trφnnes JN, Lupattelli A, Nordeng H. Safety profile of medication used during pregnancy: results of a multinational European study[J]. Pharmacoepidemiol Drug Saf,2017,26（7）：802.

[7] 周有旺,梁业飞.妊娠期急性上呼吸道感染安全用药分析[J].临床合理用药杂志,2014,7(6):19-20.

[8] Einarson A, Lyszkiewicz D, Koren G. The safety of dextromethorphan in pregnancy : results of a controlled study[J]. Chest. 2001, 119(2): 466-469.

[9] C. Schaefer, H. Spielman, K. Vetter, C. Weber-Schondorfer.《孕期与哺乳期用药》.  吴效科, 黄志超, 译. 科学出版社, 2021.

[10] 中国呼吸科专家组（统称）特殊人群普通感冒规范用药专家组编. 2015 特殊人群普通感冒规范用药的专家共识. 国际呼吸杂志.2015,35(1):1-5.

[11] 国家卫生健康委办公厅. 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案( 试行第五版) ［EB/OL］． ［2020-02-05］. http: / /www.gov.cn/zhengce/zhengceku /2020-02/05/5474791 /files/de44557832ad4be1929091dcbcfca891． pdf．

[12] Singh RR, Cuffe JS, Moritz KM. Short-and long-term effects of exposure to natural and synthetic glucocorticoids during development［J］．Clin Exp Pharmacol Physiol,2012,39( 11) : 979-989．

[13] Bandoli G, Palmsten K, Forbess SC, et al. A review of systemic corticosteroid use in pregnancy and the risk of select pregnancy and birthoutcomes［J］． Rheum Dis Clin North Am, 2017,43( 3) :489-502．

[14] 指南君. BSR和BHPR妊娠期和哺乳期处方用药指南第1部分（摘译）：传统缓解病情抗风湿药及皮质类固醇,妊娠期,哺乳期,处方用药[J]. 医脉通, 2016

[15] 中国系统性红斑狼疮研究协作组专家组. 糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识[J]. 中华内科杂志, 2014, 53(006):502-504.