妊娠期高血压疾病，严重影响母婴健康，其中以子痫前期综合征及慢性高血压并发子痫前期最危险。本文将从妊娠期高血压疾病的诊断、预测及预防、治疗三个方面进行总结。

一、诊断
　　（1）妊娠期高血压疾病的诊断在沿用2000年美国国家高血压疾病教育大纲（NHBPEP）的分类基础上，综合了ACOG（2013）的分类标准。分为以下四类：
　　妊娠期高血压；
　　子痫前期—子痫综合征；
　　慢性高血压（任何原因）；
　　慢性高血压并发子痫前期。
　　该分类将子痫前期综合征与其他几种高血压疾病区别开来，因为前者可能会导致更凶险的疾病，同时也便于解释子痫前期综合征的病因、发病机理及临床管理。


　　（2）子痫前期综合征的诊断是在高血压的基础上，出现以下表现：
　　蛋白尿
　　血小板减少（血小板计数＜100*109/L）；
　　肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）；

　　肾功能损害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或为正常值2倍以上）；
　　肺水肿；
　　新发生的脑功能或视觉障碍、抽搐。
对于子痫前期综合征的诊断，本书仍保留蛋白尿作为诊断标准，但蛋白尿的严重程度不再作为子痫前期综合征严重程度的分度标准。尿蛋白诊断标准同ACOG2013版指南。


　　（3）本书将子痫前期分为无严重表现的子痫前期综合征和伴严重表现的子痫前期综合征，废弃了既往的轻度和重度的分类方法，因为即便是轻度的患者也可能迅速进展为重症。


　　（4）本书明确以下临床表现作为子痫前期综合征的严重表现：
　　收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg
　　头痛、视力障碍
　　上腹部疼痛
　　少尿
　　抽搐（子痫）
　　血肌酐升高
　　血清转氨酶水平显著升高
　　血小板减少（血小板计数＜100*109/L）
　　肺水肿
　　胎儿生长受限
　　强调子痫前期是除高血压外伴有多器官损害的综合征，应仔细评估各脏器损害情况。这里强调除血肌酐水平以外，少尿也是评价肾脏功能的指标之一。同时本书仍保留胎儿生长受限作为其严重表现。

 

二、预测
　　（1）流行病学调查发现子痫前期综合征的高危因素包括：初产妇、母亲年龄、种族、环境、社会经济学、季节影响、肥胖、多胎妊娠、高同型半胱氨酸血症 、代谢综合征、吸烟等。利用以上临床危险因素来预测子痫前期综合征有一定的价值。
　　（2）血管阻力和胎盘灌注检测、胎儿胎盘单位内分泌功能检测、肾脏功能检测、内皮功能障碍和氧化应激相关检测等，均可作为预测子痫前期的潜在指标，但临床运用仍需大量进一步的研究。
　　（3）目前没有一种预测方法是可靠有效且经济可行的，多种筛查指标的联合应用可能有一定前景。

 

三、预防
　　许多方法被试用于子痫前期综合征的预防及其严重程度的改善，但没有一种方法是令人信服和真正有效的。
　　（1）饮食和生活方式调整
　　不建议限制孕期食盐的摄人量来预防子痫前期；
　　不建议卧床休息或限制其他体力活动来预防子痫前期及其并发症。
　　钙带来的益处可能仅限于钙摄入量低（<600mg/d）的孕妇，对于基础钙摄人量不足的孕妇可以通过补充钙剂( 1.5~2g)来预防子痫前期；
　　鱼油补充不能预防子痫前期的发生；
　　（2）抗氧化剂
　　不推荐使用维生素C、D、E预防子痫前期；
　　他汀类药物可能预防子痫前期的发生，但仍处于动物实验阶段，需进一步的临床试验证实。
　　（3）降压药
　　利尿剂的使用降低水肿和高血压的发生，但不降低子痫前期的发生，对于慢性高血压患者，利尿剂的使用同样不能降低慢高并发子痫前期的发生。
　　（4）抗血栓形成药物
　　低剂量阿司匹林可能降低子痫前期、慢性高血压并发子痫前期、早产及不良妊娠结局的发生风险，推荐在高危人群使用预防子痫前期综合征的发生。
　　低剂量阿司匹林+肝素：对于既往有早发型子痫前期和低体重儿病史的患者，预防性联合应用较单一使用妊娠结局更好，但数据仍不充分，对子痫前期的预防尚不推荐。

 

四、治疗
　　妊娠期高血压疾病的临床处理基于病情的严重程度、孕周及有无子痫前期的发生。若伴有子痫前期，其处理因内皮细胞损伤的程度及各终末脏器损伤程度而变化。
　　（1）对于新发的高血压，若血压进一步升高或出现蛋白尿，应考虑住院治疗，同时系统性评估母胎状况。
　　（2）终止妊娠
　　若胎儿未足月，病情允许的情况下应尽量延长孕周，以降低新生儿死亡率及其他严重并发症的发生。
　　伴严重表现的子痫前期：妊娠<23周建议终止妊娠；妊娠24-28周根据当地母胎诊治能力决定是否期待治疗；妊娠28-34周，如病情不稳定，促胎肺成熟后终止妊娠，病情稳定者可以考虑继续期待治疗；≥34周者建议终止妊娠。
　　终止妊娠的方式，无剖宫产指针者，考虑阴道分娩。宫颈不成熟者可选择引产，可采用前列腺制剂或渗透性的扩张剂。引产失败者或估计难成功者应考虑剖宫产分娩。
　　（3）期待治疗
　　对于未足月的有严重表现的子痫前期患者，糖皮质激素的使用降低新生儿呼吸窘迫的发生，改善围产儿生存率。
　　对于HELLP综合征的治疗，不推荐使用类固醇激素治疗。
　　伴严重表现的子痫前期，妊娠<34周继续期待治疗的禁忌：1）不能控制的严重高血压；　2）子痫；3）肺水肿；4）胎盘早剥；5）dic；6）胎儿状况不良或胎儿死亡。
若存在以上情况，给与初始剂量糖皮质激素促胎肺成熟，不建议继续期待治疗，孕妇病情稳定者应及时终止妊娠。
　　伴严重表现的子痫前期，妊娠<34周出现以下情况：1）未足月胎膜早破；2）血小板计数＜100*109/L；3）血清转氨酶水平升高为正常值2倍以上；4）胎儿生长受限；5）羊水过少；6）脐动脉舒张末期血流反流；7）肾功能恶化。
此时尽可能继续期待治疗48h，糖皮质激素促胎肺成熟后终止妊娠。
　　（4）降压治疗
　　对于妊娠期高血压及无严重表现的子痫前期综合征患者，不建议使用降压药治疗。
　　子痫前期综合征伴重度高血压的患者(持续血压≥160/110mmHg)，建议降压治疗。推荐将血压控制在SBP<160mmHg, DBP<110mmhg；尤其是收缩压>160mmHg的患者，出血性脑卒中的风险更高，更应积极降压治疗。
　　降压药物的选择包括一线药物肼屈嗪、拉贝洛尔、硝苯地平，其他药物如维拉帕米、尼莫地平 、硝普钠 及硝酸甘油，应根据病情需要使用。
? 产前应限制速尿及其他利尿剂的使用，除非发生肺水肿。
　　（5）对于子痫和伴严重表现的子痫前期患者，推荐预防性使用硫酸镁；轻度子痫前期患者，不推荐预防性使用硫酸镁；对于非严重的妊娠期高血压仍建议预防性应用。

 

　　子痫的治疗
　　（1）对于子痫的治疗，治疗原则如下： 1）首先静脉给与负荷剂量的硫酸镁控制抽搐，然后持续静脉输入硫酸镁；2）当血压高到危险程度时，应间断给与降压药以降低血压； 3）避免使用利尿剂，除非有明显的肺水肿；限制静脉液体用量，除非有大量的液体丢失；避免使用高渗药物 ；4）终止妊娠。
　　（2）对子痫前期-子痫患者，建议分娩时给与硫酸镁直至产后24h；若产后发生子痫，抽搐后给与硫酸镁24h；当应用硫酸镁预防复发性子痫时，约有10-15%可能发生再次抽搐，可另外添加2g（20%）硫酸镁静脉缓慢滴注，体重小的妇女，可给药一次，体重大的可给药两次。
　　（3）不推荐常规使用有创血流动力学监测，除非合并严重的心脏疾病、肾脏疾病、难治性高血压、少尿或肺水肿。
　　（4）子痫控制且病情稳定，应尽快终止妊娠。