Rh血型抗原共有5种，即D、C、c、E和e。由于D抗原是最早被发现的，且抗原性最强，故临床上将D抗原阳性者称为Rh阳性，无D抗原者称为Rh阴性[1]。母胎Rh血型不合所致胎儿溶血是由于Rh阴性母体产生了针对Rh阳性胎儿血型抗原的特异性抗体，特异性抗体通过胎盘进入胎儿循环，引起胎儿红细胞破坏，从而发生进行性溶血，可引起胎儿贫血、心力衰竭、水肿，甚至死胎或新生儿死亡等严重后果[2]。与欧美Rh阴性人群的发生率（10%~30%）比较，中国人群Rh阴性比例约为0.3%[3]。但我国临床医师在此方面的经验尚不足。现总结国际上针对Rh阴性血型不合的临床处理指南及相关文献，以供临床参考。

 

一、母胎Rh阴性血型不合的发生及预防

 

1. Rh（D）同种免疫发生的原因：母胎Rh阴性血型不合是由Rh（D）同种免疫导致的。研究表明，孕期未注射Rh（D）免疫球蛋白的Rh阴性孕妇如分娩Rh阳性新生儿，则有16%会发生同种免疫，其中2%在分娩时发生，7%在产后6个月内发生；其余7%虽然被致敏，但由于致敏太微弱而不能检测到抗体，当再次妊娠Rh（D）阳性的胎儿时，则会显现出来[4]。接近90%的同种免疫发生在分娩时的母胎输血，而10%是由于产前自发母胎输血，绝大多数发生在孕晚期[5]。导致发生同种免疫的Rh阳性血量非常少，母胎输血仅需不到0.1 ml即可发生[6]。其他发生在早孕期和中孕期的事件，如人工流产、自然流产、先兆流产、异位妊娠等，或其他破坏绒毛膜蜕膜间隙的临床操作，如绒毛膜穿刺、羊膜腔穿刺和脐静脉穿刺等，均可引起Rh（D）同种免疫的发生。孕晚期外倒转术无论成功与否，均可引起母胎输血，亦可引起Rh（D）同种免疫的发生[5]。

 

2.母胎Rh阴性血型不合的预防：30多年前，在欧美国家，母胎Rh阴性血型不合导致的胎儿及新生儿疾病是较常见的问题。1968年，随着产后广泛应用抗D免疫球蛋白，即非致敏Rh阴性孕妇分娩后72 h内注射合适剂量的抗D抗体，减少了约90%的Rh（D）同种免疫及随后发生的Rh相关的胎儿和新生儿溶血等问题[7]。28~29孕周预防性应用Rh免疫球蛋白，可将孕晚期Rh（D）同种免疫发生率从2%降至0.1%[6]，将随后发生的Rh相关胎儿和新生儿问题阻断率从95%升高至99%[8]，使Rh（D）相关新生儿病死率从1969年前的46/10万降至1990年的1.6/10万[9]。美国国家卫生统计中心2003年报告，发生Rh阴性血型不合同种免疫发生率为6.8例/1 000例活产儿[10]。产前宫内输血技术的实施和受累胎儿适时终止妊娠，均提高了新生儿存活率[11-12]。宫内输血技术使单纯严重贫血胎儿的存活率提高到90%以上，而贫血合并水肿胎儿的存活率也达到70%[13]。但需要注意的是，以上数据均来自发达国家，而发展中国家尚缺乏广泛应用抗D免疫球蛋白的经验。故Rh阴性血型不合导致的胎儿及新生儿问题仍较突出，且缺乏相关的统计数据。

 

Rh（D）同种免疫一旦发生，使用抗D免疫球蛋白无效。故Rh阴性孕妇一旦妊娠Rh阳性胎儿，如存在发生母胎输血的风险，即可应用抗D免疫球蛋白。罕见情况下，已经致敏的女性在再次妊娠的孕早期间接Coomb's试验阴性，前次妊娠原发免疫反应已发生，在本次妊娠后期可能产生抗D免疫球蛋白，孕妇注射抗D免疫球蛋白不能预防此类免疫反应[14-15]。

 

二、母胎Rh阴性血型不合孕期合理监测策略

 

美国母胎医学学会2015年发布了“胎儿贫血的诊断与处理临床指南”[5]，提出孕期红细胞同种免疫的临床处理流程（图1），需要特别注意以下4个问题。

 

1.判断Rh阴性孕妇是否致敏：所有Rh阴性孕妇首次就诊时，均应行间接Coomb's试验，筛查有无抗D抗体。如果抗体阳性，则孕妇已经致敏；如果为阴性，则未致敏。根据既往妊娠时胎儿是否出现溶血，可分为首次致敏和再次致敏。大多数首次致敏的孕妇，孕期只需定期监测抗体水平，如滴度超过临界值，建议监测胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速（middle cerebral artery peak systolic velocity，MCA-PSV）。而对再次致敏者，本次妊娠胎儿的受累程度较前次妊娠有加重的趋势，更可能需要宫内干预。且再次致敏的孕妇的抗体滴度不足以评估病情程度及胎儿溶血风险，故孕期不建议检查抗体滴度[13]。

 

2.孕妇血清间接Coomb's试验的意义和临界值的确定：初次与再次致敏的Rh阴性孕妇的孕期处理不同。初次致敏病情通常较轻，而再次致敏者每次妊娠均加重。间接Coomb's试验仅用于初次致敏孕妇的病情监测，且仅为筛查性试验，即检查胎儿是否存在溶血风险，而不是借此方法诊断已经发生的溶血，或预测溶血是否将出现进展。在临界值以下时，仍有发生轻到重度贫血的风险，但发生严重胎儿溶血性贫血机会很小。目前各机构实验室间的方法学不同，故均应建立本单位的临界值，大多数中心的临界值为1∶（8~32）。初次致敏者，20孕周后只要滴度在临界值以下，就可隔2~4周重复测定抗体滴度。如果达到或超过临界值，通常有2种选择，其一是行胎儿游离DNA检测Rh血型，或行羊膜腔穿刺，以明确胎儿Rh基因型；其二是行超声评价胎儿MCA-PSV[5]。

 

3.孕妇血清间接Coomb's试验阳性者的后续处理：欧美国家人群中Rh阴性比例较高，相关研究较为深入。当初次致敏孕妇行间接Coomb's试验阳性，即建议先行胎儿父亲Rh基因型检查。如父亲亦为血型Rh阴性时，因Rh血型系统已明确为单基因隐性遗传，即基因型为dd，故胎儿血型亦可推断为Rh阴性，不存在母胎Rh阴性血型不合的风险，临床无需监测。如胎儿父亲为Rh阳性纯合子，即基因型为DD，即故胎儿血型亦可推断为Rh阳性，存在发生母胎Rh阴性血型不合的风险，而建议动态监测胎儿MCA-PSV。如测定胎儿父亲Rh基因型相对困难，则建议行胎儿游离DNA测定血型，或行羊膜腔穿刺检测胎儿Rh基因型，同时告知介入性操作有致敏的可能，术后应给予Rh免疫球蛋白。来自美国的一项研究发现，非致敏Rh阴性母体血清游离DNA测定胎儿Rh（D）基因型的敏感性达97.2%，特异性达96.8%[16]。由于我国目前尚未普及母体血清游离DNA测定胎儿Rh（D）基因型技术，故孕期初次致敏，且间接Coomb's试验阳性者，应首先检测胎儿父亲的血型。如胎儿父亲的血型为Rh阴性，则孕期无需特殊处理；如为Rh阳性，则不除外胎儿血型为Rh阴性，建议行胎儿超声测量MCA-PSV。

 

4.孕期胎儿超声测量MCA-PSV对母胎Rh阴性血型不合的意义：2000年，Mari等[17]首次报道，应用无创性超声多普勒技术测量MCA-PSV以检测非水肿胎儿中、重度贫血，敏感性为100%，假阳性率为12%。2009年的一项meta分析评价了MCA-PSV对胎儿贫血的诊断价值发现，MCA-PSV诊断胎儿重度贫血的敏感性为75.5%，特异为90.8%；通过监测MCA-PSV的变化趋势，可以将假阳性率控制在5%以内[18]。2005年的一项研究评价了MCA-PSV在同一操作者和不同操作者之间的稳定性，结果发现，于颈内动脉分出大脑中动脉后2 mm测量MCA-PSV，其结果具有最佳稳定性[19]。由于MCA-PSV≥1.5 中位数倍数（multiple of median，MoM）时应直接行介入性操作，故在临床决定前，需要对超声医师进行合理培训，推荐不同的超声医师同时对高危孕妇进行MCA-PSV测量[19]。基于临床经验，美国母胎医学学会在其2015年公布的指南[5]中，提出了规范测量MCA-PSV的步骤，包括：（1）胎儿休息一段时间之后，需要取蝶骨水平过胎儿头部横切面；（2）彩色多普勒显示Willis环；（3）选择临近探头侧的MCA区域进行测量；（4）需要显示MCA的整体长度；（5）放大MCA-PSV，使MCA占据屏幕图像大小的50%；（6）MCA-PSV测量段需要紧邻颈内动脉发出大脑中动脉处；（7）理想状态下，血流方向和超声束方向应尽可能平行于动脉的整体长度；（8）显示MCA流速波形，并测量PSV的最高点。一般建议在胎儿安静状态下（无呼吸和运动）测量，至少重复测量3次，并取最高流速作为临床参考。如果血流方向和超声束的方向无法平行，建议调整角度后再次测量。

 

针对开始测量MCA-PSV的时机和测量频率等问题，目前尚无定论。但由于孕周过小，脐静脉穿刺或胎儿宫内输血困难，故通常建议自18~20孕周起测量MCA-PSV，进入围产期后建议每周复查。对于MCA-PSV偏高或超声有异常提示者，建议增加MCA-PSV的测量频率。

 

三、胎儿贫血与宫内输血


（一）胎儿贫血的诊断
不同孕周胎儿血红蛋白正常值和贫血定义与分类见表1[17]。正常血红蛋白为≥本孕周血红蛋白的0.84 MoM，其中≥0.65~＜0.84 MoM为轻度贫血，≥0.55~＜0.65 MoM为中度，＜0.55 MoM为重度。胎儿宫内输血指征即为胎儿贫血。筛查胎儿贫血的最理想方式是测量胎儿的MCA-PSV。如测得MCA-PSV≥1.5 MoM，则建议行脐静脉穿刺明确诊断。由于脐静脉穿刺后有可能需要胎儿宫内输血，建议考虑为胎儿贫血、且可能需宫内输血的孕妇转诊至有诊疗经验的胎儿医学中心。

（二）胎儿宫内输血的指征和途径

 

1.宫内输血的指征：虽然胎儿贫血诊断以胎儿血红蛋白浓度为标准，但目前国际上胎儿宫内输血的指征均为红细胞压积＜0.30。

 

2.输血的途径：首选血管内输血。应根据胎盘位置、胎儿孕周决定。超声引导下脐静脉输血是应用最为广泛的途径。理想状态下，选择脐带插入胎盘处作为穿刺部位。但有时因后壁胎盘胎儿遮挡，可造成操作困难。如果采用游离段输血，推荐在操作前使用胎儿肌松药物[5]，以免发生由胎动导致的穿刺针移位或血管撕裂等严重并发症。如果脐静脉穿刺困难，可选择行肝内静脉作为输血途径。如孕周过小（＜20孕周），血管内输血困难，可尝试应用腹腔内输血。

 

（三）胎儿宫内输血的操作

 

1.术前准备：

（1）术前签订知情同意书。

（2）预备Rh阴性O型血、红细胞压积75%~85%新鲜辐照少白细胞红细胞100~200 ml（采集时间尽量在3~5 d内），筛查感染性疾病及巨细胞病毒均阴性，不规则抗体阴性。

（3）检查母体血常规、凝血功能、肝肾功能、感染相关标记物，孕妇穿刺当日体温不能超过37.5℃。如超过28孕周，则建议常规给予地塞米松促胎肺成熟。

（4）准备胎儿肌松药物（顺式阿曲库铵0.2 mg/kg），包括注射器稀释好的肝素。局部麻醉使用利多卡因。

 

2.操作地点：对于≥28孕周，已进入围产期的孕妇，建议在手术室行宫内输血。如胎心持续异常，必要时可行剖宫产终止妊娠。

 

3.操作方法：先行超声检查，决定脐带穿刺点。尽量选择脐带插入胎盘处作为穿刺点。脐带穿刺成功，如为脐带插入胎盘附着处，应先确认为胎儿血；如为游离端或肝内静脉，则无需行胎儿血确认试验。脐静脉穿刺成功后取2 ml血行血常规检查，2 ml血行血型测定，1 ml血行胎儿血气分析，必要时2 ml行染色体分析。在整个输血过程中，尽量保持超声监测脐带附着处，观察脐血是否持续通过脐静脉流入。首次穿刺成功，在确认胎儿血红蛋白、红细胞压积和预期输血量的同时，缓慢输入红细胞（速度为1 ml/min），防止凝血发生。明确输血量后，按照输血速度2~5 ml/min设置输液泵（预计输血量计算见表2）[20]。在输血过程中，应尝试从输液三通管内不断回抽血液，保证穿刺针一直保持在脐静脉内。输血完成后，静脉输入1 ml生理盐水，取1 ml血，弃去后再抽取1 ml血，重新测定红细胞压积（目标为40%~50%）。

4.手术并发症：研究表明，与操作相关的并发症总体发生率为3.1%，其中胎死宫内为0.9%，新生儿病死率为0.7%，急诊剖宫产率为2.0%，感染率为0.3%（均提示为大肠杆菌），未足月胎膜早破为0.1%；无水肿儿的的操作相关的并发症比例为2.9%（17/583），而水肿儿的比例为3.8%（6/157）（P=0.60），无水肿儿的围产期病死率为1.4%（8/583），而水肿儿的病死率为2.5%（4/157）（P=0.29）；＜20孕周接受手术者，发生操作相关胎儿丢失的比例最高（5.6%）[21]。操作相关胎儿并发症通常与脐带局部并发症相关，如较大血肿压迫脐静脉，难以避免的脐动脉穿刺导致的动脉痉挛，或由于大量出血导致胎儿失血过多。短暂胎儿心动过缓是宫内输血最常见的并发症，可能是由于误穿刺脐动脉导致，常可逆。其他潜在并发症包括胎儿脑损伤，可能与血管内容量变化、血流动力学和/或黏度相关；胎动易使胎儿受穿刺针损伤；因胎盘大静脉撕裂导致出血；以及母胎输血可能会增加母体抗体滴度导致再次妊娠时Rh溶血加重等。

 

5.术后处理：目前尚无证据支持行宫内输血同时需给予预防性抗生素。术后可根据孕周、宫缩情况决定是否继续应用保胎药物。

 

四、胎儿宫内输血后的孕期监测、终止妊娠时机与新生儿预后

 

1.胎儿宫内输血后的孕期监测：对于因胎儿严重贫血首次实施宫内输血者，如孕周偏小，需要二次输血的概率将明显增加。输血后因同种免疫仍存在且继续，胎儿血红蛋白及红细胞压积逐渐下降，估计血红蛋白平均每天下降4 g/L，红细胞压积每天下降约1%[5]。宫内输血术后，应定期监测胎儿MCA-PSV。对于监测频率目前尚无明确建议，但需行介入性操作的MCA-PSV阈值为1.69 MoM[5]，同时强调二次输血时机应个体化，根据胎儿状况、首次输血后胎儿红细胞压积、预计红细胞压积下降水平，而不能仅依靠胎儿MCA-PSV阈值决定。有研究表明，MCA-PSV预测重度贫血的敏感度为100%，假阳性率为6%[22]。

 

2.胎儿宫内输血后终止妊娠的时机：目前对于胎儿贫血行宫内输血后何时应该终止妊娠，尚无定论。一般认为，应权衡胎死宫内风险、胎儿贫血预后、再次宫内输血风险和早产风险等。所以目前一般认为，34~35孕周后不建议行宫内输血。胎儿宫内输血后希望分娩胎儿贫血程度不重，分娩时准备和新生儿科积极配合与产前处理同样重要。

 

3.新生儿预后：应用宫内输血可使严重贫血围产儿病死率降至10%以下[5]。新生儿娩出后因溶血导致高胆红素血症，治疗原则主要是预防核黄疸，主要手段包括光疗和输血等。近期并发症包括新生儿贫血、血小板减少、肝内胆汁淤积和呼吸系统疾病。新生儿肝内胆汁淤积与结合胆红素升高相关。但新生儿溶血性疾病导致肝内胆汁淤积的病因尚不明确，可能与宫内及生后多次输血导致肝内铁负荷加重有关。多次宫内输血新生儿多面临网织红细胞缺乏，这是由于多次输血导致新生儿红细胞主要由成人血红蛋白组成，故在出生后最初几周内往往由于贫血需要输血治疗。有研究回顾了1990年至2010年因红细胞同种免疫行宫内输血者，共284例次、84例孕妇，总生存率为91.8%（78/85），24%（19/80）的新生儿在34孕周前分娩，新生儿住院天数平均为8（0~64）d；97.5%（78/80）需要光疗，61.2%（49/80）的新生儿进行了输血治疗，28.8%（23/80）需要再次输血[23]。

 

宫内输血后长期随访研究（long-term follow-up after intrauterine transfusions，LOTUS）是目前最大规模的关于宫内输血术后儿童神经系统发育的研究[24]。该研究中，共有291例儿童（年龄2~17岁）在1988年至2008年间因红细胞同种免疫接受了宫内输血，其中80%（233/291）是由于Rh（D）溶血，12%（36/291）由于Kell血型系统，5%（15/291）由于Rh c抗原，其他同种免疫占2%（6/291）。新生儿总存活率为90%（407/451），严重的先天异常占1%（3/407），发生神经发育损害（脑性瘫痪、严重发育迟缓、耳聋或视力障碍）的比例为4.8%（14/291），术前的危险因素、严重的水肿与神经发育损害相关[24]。

 

因此，临床上应重视母胎Rh阴性血型不合的孕期监测与处理。建议首次产检时即行孕妇血型监测，如为Rh阴性，建议行胎儿父亲血型检测，如为Rh阴性则孕期无需特殊处理，如为Rh阳性，告知胎儿在孕期有发生血型不合导致胎儿贫血、心力衰竭、水肿，甚至死胎、新生儿死亡等严重后果的可能性。建议所有Rh阴性孕妇首次就诊时，均应行间接Coomb's试验，筛查有无抗D抗体。如果抗体超过临界值者，则孕妇已经致敏，再次致敏者抗体滴度不足以评估病情程度及胎儿溶血风险，故孕期不建议检查抗体滴度，16孕周以后建议超声监测胎儿MCA-PSV。对于抗体阴性者，孕期只需定期监测抗体水平，如滴度超过临界值，建议监测胎儿MCA-PSV。MCA-PSV超过1.5 MoM者，建议同时请不同的医师进行测量，如测量值相一致，建议行脐静脉穿刺术，同时做好宫内输血的准备，并做好输血后孕期胎儿的监测。目前认为宫内输血是一种相对安全的操作，可以明确改善胎儿贫血的状况，提高新生儿结局。