来源丨2021 Vol 7 Newsletter from Hysteroscopy- Issue 3 P. 21-22
作者丨Giampietro Gubbini, Mario Franchini, Pasquale Florio & Paolo Casadio. 意大利
译者丨李倩
审校丨夏恩兰
单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心
近期有多种方法治疗剖宫产瘢痕憩室的报道，例如口服避孕药和含药宫内节育器的药物疗法或重建手术，包括腹腔镜修复术和机器人辅助的腹腔镜修复术，阴式修复和电切镜整形术，以及Fabres和Gubbini提出的通道型宫腔镜电切术等。
由于所有手术都会切除或消融憩室处的纤维组织，表明切除局部炎症组织可能有助于改善特定症状，如月经后点滴出血、暗红或褐色分泌物、盆腔疼痛、月经后钝痛不适或不孕。
因此，对于有症状的女性，修复也是一个有效的选择。此外，由于现有数据有限，正确的选择重建手术，包括腹腔镜及阴道修复术和宫腔镜峡部整形术，仍有待定论。
使用亚甲蓝溶液填充膀胱后进行通道型宫腔镜治疗，外科医生之间操作略有差异。Fabres提出通过单极环或双极环切除憩室下方/近端的纤维组织（靠近宫颈外口），或Gubbini提出的切除缺损的上缘/远端的纤维组织(靠近子宫腔)，其通常使用26Fr或27Fr的电切镜。手术结束时，使用滚球电极或环状电极对憩室顶部的脆弱血管进行电凝，或对整个憩室表面进行浅表电凝。
宫腔镜下峡部整形术，可使憩室变得平坦，恢复颈管的通道形状，改善经血排出，减少血液在憩室处积聚并返流到宫腔，增加残余肌层厚度，减小憩室容积。
小直径电切镜（SDR）的引入是宫腔镜治疗剖宫产瘢痕憩室的最新进展之一。
外科医生在进行宫腔镜下剖宫产瘢痕憩室电切修复标准化操作演练时，使用小直径的电切镜享有微型仪器的优势。由于直径小，外科医生可以通过阴道镜检查直视下导入小直径电切镜，不产生与宫颈扩张相关的并发症，与26Fr的电切镜相比，手术时间显著缩短。使用小直径电切镜进行峡部整形术减少了手术过程中膨宫介质的使用和液体吸收。
最近，传统的通道型宫腔镜切除憩室下的纤维组织的技术得到了改进，切除位于憩室周围和宫颈管壁对面位置的炎性组织，被称为360°宫颈内消融术。
采用阴道内镜对憩室定位，使用高频90°角环形电极和功率100 W的纯切割电流切除憩室近端（步骤1）和远端（步骤2）的纤维化和炎性组织。高频成角滚球电极用于消融（小于1 mm的热损伤）仍然存在于憩室表面的所有残留的炎症组织（步骤3）。通过减少膨宫介质的流入、压力及用滚球电极集中电凝（热损伤小于3 mm)（步骤4）来控制宫颈内膜血管的出血，从而完成这个操作。
——切除宫颈对侧壁炎症组织的第一个目的是重建真正的宫颈管通道形状，恢复经血在宫颈的正常流出。
——憩室上下边缘切除的第二个目的是更好地界定憩室区域，并充分治疗。
——360°切除宫颈管内所有残留炎症组织的第三个目的是通过联合抗生素治疗，改善旁边的生理性颈管内上皮，以促进宫颈管壁的再上皮化。这种完全的宫颈壁管再上皮化不能通过腹腔镜手术和阴式修复手术实现，仅限于切除缺损处纤维化组织来实现。
——360°宫颈管切除，立方上皮再生的第四个目的是防止宫颈粘连，降低瘢痕妊娠的风险，提高子宫内膜容受性，减少慢性子宫内膜炎的发生。
——第五个目的：当残余肌层厚度（RMT）小于2~3 mm时，一些外科医生推荐腹腔镜或阴道入路。但由于现有资料有限，无法得出选择宫腔镜或腹腔镜和阴式手术的临界值。此外，还没有1例子宫憩室穿孔和膀胱损伤的案例报道，独立因素为残余肌层厚度和电切镜的尺寸大小。
由于宫颈扩张术改变了憩室的解剖结构，因此当残余肌层厚度小于2~3 mm时，小直径电切镜成为首选，这是由于峡部成形术是在真实的颈管解剖通道中进行，没有因扩张术发生任何改变。小型化技术的选择与适当的手术策略相结合，扩大了电切镜下峡部整形术的适应证，而不增加手术相关的风险。
综上所述，宫腔镜峡部整形术对缓解症状和改善生育力是有效的，并且在日间手术护理模式下易于管理，发病率低。
因此，宫腔镜修复术由于微创且受患者欢迎而成为首选治疗方法。在有症状和不孕症的剖宫产瘢痕憩室女性中，理想的手术治疗方式仍有待阐明，需要前瞻性病例对照研究来进一步证实剖宫产瘢痕憩室修复的有效性。
参考文献（略）
2020
