先兆流产是妊娠早期很常见的一种并发症，高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的征象，如没有得到及时的治疗，可能其中近一半的患者进展为难免流产，而流产、预后不良严重影响患者身心健康。对于此类患者，及时有效的治疗是继续妊娠、预后良好的关键。在本期的优秀病例分享中，浙江大学医学院附属邵逸夫医院妇科陈蓉医生为大家带来了一例典型案例。
一、基本信息
患者：女性
年龄：28岁
初诊时间：2024-02-07
地点：浙江大学医学院附属邵逸夫医院妇科门诊
二、病史采集
1、主诉：停经34天，下腹隐痛1天。
2、现病史：末次月经2024-01-04，停经34天，下腹隐痛1天，自测尿妊娠试验阳性。
3、既往史：2023-12孕9周胎停育，未做胚胎染色体检查。
4、个人史：无殊。
5、生育史： 0-0-1-0，2023-12孕9周胎停育。
6、家族史：无殊。
7、体格检查：血压112/98 mmHg，呼吸21次/分，脉搏78次/分，体温 36.3°C。
8、专科检查：外阴无异常，阴道畅，少许分泌物，子宫略饱满。
9、辅助检查：
实验室检查（2024-02-07）：孕酮13.58 ng/ml，雌二醇259.87 pg/ml，HCG 839.92 IU/L，TSH正常。
实验室检查（2024-02-09）：HCG 1688.69 IU/L。
实验室检查（2024-02-14）：孕酮15.34 ng/ml，雌二醇456.87 pg/ml，HCG 14386 IU/L。
三、诊断
1、初步诊断：先兆流产、盆腔少量积液。
2、诊断依据：
a病史：停经34天，下腹隐痛1天，自测尿妊娠试验阳性。
b辅助检查：超声检查提示宫内早孕，孕囊旁有液性暗区，盆腔内有液性暗区；孕酮15.34 ng/ml，雌二醇456.87 pg/ml，HCG 14386 IU/L。
四、治疗
1、药物治疗：地屈孕酮首次顿服40 mg，之后10 mg tid，连续2周；叶酸0.4 mg口服，每日一次。
2、生活医嘱：注意休息，加强营养，避免性生活等。
五、随访
治疗后实验室检查（2024-02-21）：孕酮18.34 ng/ml，雌二醇956.87 pg/ml，HCG 53820 IU/L。
超声检查（2024-02-21）：宫内可见2.3 cm*1.5 cm*2.6 cm孕囊，可见卵黄囊，可见胚芽0.35 cm，见心管搏动；盆腔内可见深约1.00 cm液性暗区。
患者使用地屈孕酮4天后症状好转，后继续用药35天，预后良好，保胎成功并持续随访中。
六、诊疗体会
对于有胎停育等不良妊娠史的患者，该次妊娠应该尽早引起重视，检查孕三项激素，及时治疗。该患者就诊时停经34天，自测尿妊娠试验阳性，有腹痛症状，完善检查后发现胚胎发育与孕周相符，诊断先兆流产。而且检查显示孕囊旁有0.6 cm左右液性暗区，易增加自然流产的风险。
鉴于患者先兆流产，同时伴有不良妊娠史、宫腔内积液，建议积极保胎，密切观察。选择地屈孕酮治疗，在补充孕激素的同时，还能发挥免疫保护、增加血供的作用，建议用药直至上次孕周后2周。本例患者诊断及时，治疗规范，与2021年我国孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南的推荐用药基本一致，即首选地屈孕酮，即刻口服40 mg，以后每8小时口服10 mg至症状消失，待症状消失后继续使用1~2周后停药。
2023年10月，地屈孕酮的说明书作出了修订，对其应用于先兆流产患者的用法用量给出了更详细的指导，与我国指南的推荐基本一致，即推荐以最大剂量开始治疗；如果治疗期间症状持续或复发，应增加剂量；如果症状复发，应立即使用有效剂量重新开始治疗。
病例提供医生简介
陈蓉副主任医师
浙江大学医学院附属邵逸夫医院妇产科副主任医师，硕士，1999年毕业于温州医科大学临床医学系，从事妇产科临床工作24年，擅长妇科生殖道感染、宫颈疾病、妇科肿瘤、妇科内分泌疾病及围绝经期保健等等，主持多项课题研究，发表10余篇文章。
2020
