先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症，高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状，其中近一半出现先兆流产的患者最终流产，严重影响患者身心健康。对于此类患者，及时有效的治疗是继续妊娠的关键。在本期的优秀病例分享中，湖州市妇幼保健院陶志梅副主任医师为大家带来了一例典型案例。
基本信息
患者：女性
年龄：25岁
就诊：2024-01-04就诊于湖州市妇幼保健院
病史采集
1、主诉：停经21+4周，阴道流血1天。
2、现病史：平素月经规律，末次月经2023-08-05，停经21+4周，阴道流血1天，之前超声检查提示宫内单胎妊娠。
3、既往史：有血尿病史3年，无其他慢病史。
4、月经史：14岁初潮，周期28天，经期5天，末次月经2023-08-05。
5、生育史：0-0-0-0。
6、个人史：无不良嗜好。
7、家族史：无家族性遗传病史。
8、体格检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑；宫高21 cm，腹围92 cm，胎心140次/分。
9、专科检查：血压110/70 mmHg，呼吸18次/分，脉搏76次/分，体温37°C。
10、辅助检查：
实验室检查（2023-12-01）：
血常规：白细胞10.1*109/L，血小板268*109/L，血红蛋白112 g/L。
尿常规：潜血（+++），白细胞（+），蛋白质（-）。
其他检查：血肌酐40 μmol/L，尿素氮4.11 mmol/L，D-二聚体0.85 mg/L。
超声检查（2024-01-04）：宫内单胎头位，双顶径55 mm，股骨长39 mm，宫颈43 mm。
诊断
1、初步诊断：宫内妊娠、先兆流产。
2、诊断依据：
a病史：末次月经2023-08-05，停经21+4周，阴道流血1天。
b辅助检查：超声检查提示宫内单胎妊娠。
治疗
1、药物治疗：原研地屈孕酮10 mg tid。
2、生活医嘱：注意休息，加强营养，避免过度运动，暂禁同房，如有不适请及时随诊。
3、转综合性医院肾内科排查血尿原因，已除外凝血功能问题。
随访
患者使用原研地屈孕酮治疗至孕28周，症状消失后持续用药2周；在肾内科检查凝血功能正常，血尿原因待查。
诊疗体会
这是一例较年轻的初次妊娠患者，在孕中期相对稳定的阶段突然出现阴道流血症状，她同时伴有3年不明原因的血尿史，故认为自身情况非常严重，感到非常紧张焦虑。首诊这例患者时，为她做了非常全面的检查，包括阴道检查、血常规、肝肾功能、凝血功能及腹部超声，结果都基本正常。向孕妇说明情况，建议她注意休息，放松心情，同时给予原研地屈孕酮10 mg每8小时一次口服保胎治疗，并建议她到综合性医院肾内科作进一步检查。
孕妇之后于肾内科就诊，但亦检查不出血尿的原因，嘱其观察。在这期间患者继续地屈孕酮治疗，持续用药50天才出血停止，症状消失后地屈孕酮逐步减量至停药，在停药之后未再有阴道流血症状，期间复查超声也未发现宫腔内出血迹象。
孕中期患者突然阴道流血，原因不明，根据孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南的建议，推荐使用孕激素，地屈孕酮为首选用药。口服孕激素不仅可以抑制子宫肌层收缩，减缓子宫的激惹，而且可以缓解孕妇的焦虑情绪，帮助维持妊娠。为患者选择原研地屈孕酮，不仅是由于它保胎的疗效较好，还有药物生物利用度和用药方便性的考虑。地屈孕酮口服的生物利用度较高，通过口服即能发挥药理作用，而且药片颗粒小，利于吞咽，比阴道制剂用法更简单方便，且不增加阴道操作后患阴道炎的风险。
综上，该例患者此次保胎历时较久，但最终症状消失，增加了孕妇对医生的信任度，原研地屈孕酮在孕中期的保胎效果也得到了肯定。
病例提供医生
陶志梅 副主任医师
湖州市妇幼保健院副主任医师。1999年毕业于浙江大学医学院，从事妇产科临床工作25年，曾于浙江省妇幼保健院进修学习，临床经验丰富，尤其在产科方面对围产期保健、产科并发症的诊治、助产技术更为经验丰富。
2020
