【专家简介】：王子莲，1988年毕业于中山医科大学医疗系，1998年获医学博士学位，中华医学会妇产科分会产科学组成员、广东省医学会妇产科分会产科学组成员、广东省围产医学会副主任委员兼青年委员会主任委员、广东省医师协会妇产科分会副主任委员、广东省围产医学会妊娠糖尿病学组组长、中华围产医学杂志编委、广州市妇女儿童保健专家组副组长、中国DOHaD联盟成员等。一直从事妇产科的临床、教学及科研工作，对围产医学领域有较深入的研究，尤其是在母胎监护、妊娠期糖尿病、产科危急重症救治和多胎妊娠规范化管理方面有丰富的临床经验。
目前胎儿监护技术包括产前和产时两种胎儿监护技术。其中，产前监护包括胎动计数、电子胎心监护、生物物理评分、胎儿的超声多普勒血流监测等。而产时监护主要以电子胎心监护为主，超声分娩监护技术也在发展中。下面与大家分享这些技术的临床应用。
产前胎儿监护的背景及应用
产前监护是孕期保健的一个重要内容，其目的是为了预防胎死宫内。孕期判断胎儿在宫内情况是否良好或预测胎死宫内风险的技术，大多是用胎心监护和超声波监测。对有胎儿宫内死亡风险的妊娠进行监护才能起到比较好的作用，如妊娠合并糖尿病、FGR等，而对于正常、没有任何并发症的妊娠使用这些技术进行监护，预测胎死宫内的价值不大。
胎心率的变化、胎动和肌张力这些对缺氧有很敏感的反应，缺氧时还会出现血流的重新分布，其主要表现在胎儿肾灌注的减少和继发性羊水过少，通过超声波检查能够发现这些表现。血流动力学的变化是很缓慢的过程，他们可能需要几周甚至几个月长的时间。由于这个过程缓慢，才可以通过胎动计数、超声多普勒不断的改变以及电子胎心监护的异常来做出相应的判断，预估胎儿在宫内的安危。从而可在出现胎死宫内之前，让胎儿及时从宫内娩出，做到最好的急救准备。
当一些紧急状况，如胎盘早剥、脐带脱垂等可以导致临床急性缺氧情况出现的时候，像胎动计数、超声多普勒等监护技术，均没有办法预测胎儿是否缺氧。胎心监护可以准确做出缺氧的判断，但是不能预测，因为这些情况的变化非常快。所以说，紧急状况下这些监护技术的预测价值明显降低。
监护时要考虑多种影响因素，因为如早产、胎儿睡眠周期、孕妇是否有服药病史、是否吸烟、胎儿神经系统是否有异常等，都会影响到监护图形的改变和监护结果。所以在判读监护结果时要考虑这些方面的因素。
一、胎动计数
当计数胎动时建议孕妇取左侧卧位。正常标准是两小时内胎动＞10次，或每天不连续的胎动≥10次，或每周3次，每次1小时，次数＞先前建立的基数。但是无论哪种胎动计数方法，都是主观的判断，所以当感觉当天的胎动计数与先前不同，就需要做进一步检查。尤其当母亲主诉胎动明显减少时，一定要引起高度重视，往往胎死宫内之前会出现胎动减少的迹象。
二、NST与CST（OCT）
NST评判标准：监护时间一般为20分钟，偶然遇到胎儿睡眠周期要超过40分钟，并需要通过一些外界刺激来唤醒胎儿。
CST（OCT）评判标准：10分钟内有至少3次持续大于40秒的宫缩，宫缩可以是自发的，也可以通过应用催产素而诱发。达到上述宫缩要求时所做的胎心监护就是CST或OCT。
最新的美国妇产科医师协会（ACOG）把OCT结果分为五种：阴性、阳性、不确定型/可疑型、不确定型和不满意型。最好的结果是阴性，没有晚减，也没有变异减速。若是≥50%以上的宫缩伴随有晚期减速，即为OCT阳性。如果监测过程中晚期减速是间歇性的或有明显的变异减速，属于不确--可疑型。如果宫缩过频时胎心率减速或减速时间超过90秒，则属于不确定型。如果宫缩达不到10分钟3次或无法解释的监护图形，则为不满意型。根据这些标准可以对OCT的结果进行判读。
三、生物物理评分：
做一次生物物理评分至少要耗费将近一小时时间，其中NST至少需要20分钟，其他指标的检查(包括胎动、胎儿呼吸运动、肌张力和羊水量)需三十分钟。用Manning评分法进行评分，满分是10分，临床上≥8分为正常。BPS评分结果没有单数只有复数。BPS评分为6分属于不确定型，≤4分认为是异常。需要特别指出，羊水量的指标，DVP＞2cm为2分，≤2为0分。如果五项指标中前四项都正常，唯独羊水量≤2cm，也应视为异常，需要做进一步评估。因为生物物理评分需要花费时间较长，所以在临床上应用越来越少。它的不确定性和对宫内胎儿缺氧的预判性远远不如胎心监护。
改良的生物物理评分只包括NST和羊水量两项指标。如果胎心监护为有反应，羊水量＞2cm认为正常。如果胎心监护为无反应，或是羊水量≤2cm，出现任何一项都视为BPS异常。由于这种评分方法能在较短时间内做出判断，所以在临床上的应用逐渐广泛。
四、脐动脉的超声多普勒血流频谱测量
脐动脉的超声多普勒血流频谱测量临床上常用的指标是S/D比值、RI值和PI值。需要说明的是不能只关注S/D比值，认为S/D比值＞3就是胎儿宫内缺氧的观念是错误的。脐动脉血流频谱中最有意义的是舒张末期的血流消失或反流，只有出现这两种情况，才称为异常脐动脉血流。脐动脉的超声多普勒血流频谱测量在FGR的监测上非常有价值，而对于正常妊娠做脐血流监测临床预测意义不大。
临床实践答疑
问题：正常的产前胎儿监护结果有多可靠？
答：一周内正常的产前胎儿监护结果，胎儿死亡的发生率是很低的，阴性预测值可以高达99.8%。
问题：产前胎儿监护是否降低了死胎风险，改善围产儿结局?
答：是的，但缺乏高级别的循证证据。
问题：产前胎儿监护的指征有哪些？
答：高危患者，包括母亲伴有各种内外科的合并症或并发症、妊娠相关疾病，如妊高症、先兆子痫、羊水过少、糖尿病等，这样的患者做胎儿监护是有意义的。
问题：产前胎儿监护从什么时候开始？
答：大多数有高危因素的患者在32周以后做胎儿监护被认为是合适的时机。但如果在32周以前就出现了胎儿宫内死亡危险很高的因素，也可以在32周以前开始进行胎儿监护。
问题：产前胎儿监护的频率？
答：目前没有很好的循证医学证据，需要个体化，依据患者具体情况来决定。如果监护指征存在，至少每周一次直到分娩。如果监护结果不确定，要增加监护频次。对FGR，超声波监测至少每2-4周1次，如果出现异常要增加监护频次。
问题：产前胎儿监护异常如何处理？
答：查找原因，确定是母亲的原因还是胎儿本身的原因。如果是母亲的原因要改善母体情况，对胎儿进行监护。如果是胎儿原因，要把所有监护做齐，根据监护结果和孕周来进行处理。根据美国母胎医学会最新的建议，假如在监护过程中生长受限的胎儿在34周后发现其舒张末期血流已经缺失，要终止妊娠。如果出现舒张末期血流反流而且孕周已达到32周，使用糖皮质激素后终止妊娠。如果只是S/D比值升高，需要＞第95百分位数，舒张期血流仍然存在，可以监护到37周终止妊娠。
问题：羊水过少如何处理？
答：如果出现羊水过少，要首先确定患者是否已经破膜。胎膜完整的羊水过少的处理，目前以专家共识和专家意见为主。在没有任何并发症的情况下，只是单纯性的羊水过少，孕周达到36周以上建议分娩。在36周以前的胎膜完整的羊水过少，选择期待还是分娩，根据孕妇和胎儿情况进行个体化处理。
超声多普勒血流频谱测定，除了脐动脉之外，还有大脑中动脉、脐静脉、静脉导管，这些血管血流频谱对胎儿预后的评价存在争议，主要是应用在高危胎儿，对正常妊娠应用并不多。
问题：所有孕妇需要每天行胎动计数吗？
答：目前研究显示，胎动减少与不良妊娠结局相关，但胎动计数预防胎死宫内的价值不明确，对低危患者缺乏证据。胎动计数的目的是为了让孕妇注意胎动，发现胎动减少的情况要及时给予进一步评估。
产时实时监护的处理策略
产时实时监护，不但需要判读图形，还要进行评价，并给予患者及时处理。判读胎心监护的基本指标包括胎心率基线、变异、加速、减速、宫缩，依据患者宫缩情况来做出NST、CST、OCT的报告。产时胎心监护使用三级评价系统，包括I级、II级、III级或发OCT阴性或不确定型等的报告。出现II级和III级胎监时，一定要采取有效的宫内复苏方法。如宫缩过频时停用催产素，胎心不好时要了解原因，脐带、胎头受压可以做阴道检查、改变体位等。
特别强调在产时遇到III级胎心监护时，要掌握处理的三十分钟原则，尽快帮助胎儿离开母亲宫内不良的环境，越快让胎儿娩出，脐血的PH值越好。
现在有很多超声的监护都用在分娩中。国外大部分推行超声监测，通过超声判断先露的高低、宫口开大的情况以及胎方位的情况。把胎心监护图形显示在屏幕上，对产程的监护会更客观、更准确。尽管很简单的超声仪器用在产时监护，但需要具有很多的超声技术和通过专业的培训。如果将来培训技术水平提高了，超声将会是一个非常好的产时监护手段。
专家共识
各项监测手段的临床应用：产时监护主要依赖于电子胎心监护。产前监护，特别重视对高危人群的监护，主要通过超声、BPS和胎监等。
--32周以后对大多数高危妊娠开始启用胎儿监护；
--如果高危因素多，可以提早进行监护；
--当监护的临床指征持续存在时，应定期监护直到分娩为止；
--没有产科禁忌症时，监护结果异常，需要终止妊娠时可以考虑引产；
--对于孤立性羊水过少，36周以后建议分娩，36周以前进行个体化处理。
A级证据：对羊水过少的诊断，有依据羊水指数和羊水厚径两种诊断标准。更多学者倾向于用羊水厚径来诊断羊水过少，。对生长受限的胎儿，做脐血流多普勒超声监测加BPS可以改善FGR结局。
B级证据：在进行NST或改良的BPP时，出现异常结果时再进行CST或BPS是有帮助的。
2020
