昨天值班，收了一个难免流产的病人，病人哭着问我，为什么我的屁股都打烂了，孩子也没有保住? 我沉默了，不知该从哪里说起，让她既能了解这方面相关的知识又不至于伤害到她。

这涉及到一个先兆流产的保胎问题。


而在此之前，我们首先要知道维持一个正常妊娠所需要的条件：首先，需要有一个优良的种子，这个种子就是由男方的精子和女方的卵子结合形成的受精卵，而精子和卵子的质量，即所谓的基因，我们无从知道，更无力改变，如果胚胎质量有问题，人类繁衍本着优胜劣汰的原则，质量差的自然会被淘汰掉，那么这种先兆流产我们需要保吗？答案自然是否定的，否则，我们保住了一个有缺陷的婴儿，是喜还是忧呢？是医学的进步还是倒退呢？


其次要有肥沃的土壤，而这肥沃的土壤则来自孕酮的功劳，“孕激素”，顾名思义，就是有“孕”作用的激素，我们知道，我们的子宫内膜在雌激素的作用下，内膜表面上皮、腺体、间质、血管均呈增值性变化，称增殖期，在孕激素的作用下腺体增长、弯曲，血管迅速增加，更加弯曲；间质疏松并水肿，发生分泌期的改变，而怀孕后孕激素进一步使间质增生、分化，发生蜕膜样改变，使我们的子宫内膜松软、饱满，利于受精卵的着床。


此外，受精卵的发育需要与子宫内膜的发育同步，就是步调要协调一致，才能彼此相辅相成，而且尚需要充足的阳光和雨露的滋润，才能确保胎儿的正常发育。



至此，我们知道了维持一次正常妊娠所需要的条件，所以，哪一方面出现了问题都不能确保正常妊娠的继续。既然如此，那么，上文提到的孕妈妈是什么原因呢？大多是种子的问题，即胚胎发育异常，染色体有问题，既然胚胎发育异常，没保住流掉未尝不是一件好事。那么孕妈妈们又问了，怀孕早期，我们如何来监测我们的胎儿发育情况呢？


几乎所有孕妈妈都知道化验HCG，孕酮，甲状腺功能，B超检查等，但是，它们各自有什么意义呢?


我们先来说说HCG，着床后，受精卵为了在子宫牢牢的安家，会伸出很多的小触手来抓住子宫内壁，这些小触手就是绒毛，所以，HCG的中文名叫人绒毛膜促性腺激素，它是受精后第6日，由合体滋养细胞分泌的，受精后10日可自母体血清中测出，HCG的具体功能有五：



1.维持月经黄体寿命，使月经黄体增大成为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌，维持妊娠；


2.刺激雄激素芳香化转化为雌激素，同时能刺激孕酮的形成；


3.抑制植物血凝素对淋巴细胞的刺激作用，HCG能吸附于滋养细胞的表面，以免胚胎滋养层被母体淋巴细胞攻击；


4.刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男胎性分化；


5.因其与TSH有共同的α亚单位，故能与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺活性。


所以，它最直接的反应了绒毛的情况、胚胎的发育，以至于一些孕妈妈经常会说，为什么我的HCG没有翻倍?是不是我的孩子发育不好?我要保胎吗？其实，HCG的翻倍时间与HCG的水平相关，它的值若在2000mIU/nl以内，倍增时间是48小时，若在(2000-6000)mIU/ml之间，倍增时间是72小时，而大于6000mIU/ml，倍增时间则是在96小时，故而，发现一次HCG的倍增不好，千万不要恐慌、不要着急。临床医生需要根据症状、体征，超声等仔细分析。那么，HCG与超声的关系是怎样的呢？   


1.当HCG达到1000mIU/nl时，超声一般可以看到妊囊；


2.达到7000mIU/ml时，可以看到卵黄囊；


3.而达到18000mIU/ml时，则有了胎芽及心管搏动，此时，仍然有3%-7%的流产率。可见是不存在万无一失的情况。


【孕酮】


其次，我们说说孕酮：孕酮早期是由母体的黄体、后期是由胎盘分泌的，所以，一方面它真心反应不了胚胎的发育情况，另一方面，孕酮呈脉冲分泌，一天24小时之内有低谷有峰值，所以，一次检测到孕酮值低，要紧吗?也许正处于分泌的低谷呢?此外，孕酮前10周是由黄体分泌，10周后逐渐由胎盘分泌，而在彼此转换的青黄不接时 黄体功能萎缩，胎盘功能尚未建立，则有一个生理性下降，通常认为孕7-9周是生理性下降期，而此期的孕酮水平偏低也是不需要过于紧张的。那么，既然孕酮反应不了胎儿的发育情况，它有什么作用呢？


听我细细道来：


孕酮在生殖方面的作用归纳起来有三大类：


第一：它的内分泌作用，也就是我们都知道的蜕膜化作用，它为胚胎的孕育提供了肥沃的土壤。


第二：它的免疫作用，我们都知道，怀孕是一种同种半异体移植，但是，机体并没有因为她是外来物而拒之门外，何也？这就又归功于孕酮了，它诱导了一种封闭抗体，叫PIBF的，后者发挥了自身特有的本事，使机体对此表现出了免疫耐受，就是告诉孕妈妈，这是我们自己的东西，不要排斥，要接纳，所以，胚胎才没有被当做异类被清除，此外还降低了NK细胞的毒性等等作用，导致了妊娠的维持。


第三：它的肌肉作用，简单的说，就是孕酮与钙离子结合，提高了子宫肌肉收缩的阈值，使子宫静止，从而维持一个舒缓的状态，为宝宝提供一个宽松的生长环境。

至此，我们知道，孕酮虽然反应不了胎儿的发育情况，但是它的作用不可小觑，一定水平的孕酮对于维持妊娠的继续至关重要。那么，什么时候需要补充孕酮呢？怀孕期间需要定期监测孕酮吗？


【我们先说说补充孕酮的适应症】

1.黄体功能不全，那么黄体功能不全的原因是什么呢？我们知道，黄体来源于卵泡，卵泡的质量必然直接关系到黄体的功能，而卵泡的质量最关系于年龄，大于35岁，卵巢功能逐渐下降，随着年龄的增长，临床上有一个折棍期，是说卵巢功能呈直线型下降。其次跟一些内分泌疾病如多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等有关，跟颗粒细胞功能低下有关，跟LH不足有关，跟合并症、炎症、手术等有关，所以预期考虑到黄体功能不全，我们用孕酮不过分。


2.早期先兆流产，如腹痛、出血等临床症状，结合HCG，超声等情况。


3.晚期先兆流产，有临床症状体征，用孕激素仍有一定的作用。


3.复发性流产，使用孕激素黄体支持已成共识。


4.辅助生殖，常规给予黄体支持。


怀孕早期需要常规监测孕酮吗？


我们希望摒弃保胎三大误区：


1.频繁监测性激素、孕酮、HCG等。


2.通过孕酮来预测妊娠结局。


3.HCG不翻倍的问题。


【我们有了适应症该如何选择孕激素呢？】


1.人工合成的孕激素断断不能选择。


2.天然合成的孕激素有注射液、口服、阴道制剂，它们又各有利弊，注射液达峰快，血药浓度稳定，但有局部注射痛、硬结、坏死的可能;口服制剂方便，但有肝首过效应、生物利用度低、所需剂量大、副反应高等;阴道用药虽然不大方便，出血时也不大适合使用，但是有子宫首过效应，上皮迅速吸收，局部药物浓度高于血中药物浓度，而且较稳定的好处。


3.目前尚有一种药物“达芙通”为天然黄体酮经紫外线照射后的立体异构体，称之为“逆转孕酮”，虽不能称天然，但是类天然，且没有黄体酮的多受体作用的副作用，它的作用受体只有孕酮一种，且彼此有高度的亲和力，所以可以摒弃黄体酮除了孕激素作用之外的其它作用，口服给药后达峰时间为0.5-2小时，3天达稳态，，半衰期5-7天，每日剂量20-40mg，血液里测不到，是一个很好的选择。


【停药的时机】


1.先兆流产用至临床症状改善或消失后的1-2周，或用至8-10周即可；


2.复发性流产用至前次流产日期后的1-2周，或用至12-16周；


3.当出现腹痛加重，阴道流血增多，则流产不可避免了，要及时停药。


我们谈了这么多关于流产的问题，知道了只有因孕酮的不足引起的先兆流产，使用孕酮才是有效的，而胚胎发育的异常，不论我们给多少孕酮，最终也无济于事，而早期流产70%与胚胎的发育异常有关系，对此，我们无能为力。这就是为什么有的孕妈妈保胎成功，而有的孕妈妈保胎失败的原因所在。


那么，孕妈妈又要问了，我们怎么知道胚胎发育不好呢？啥时候该保啥时候不该保呢？


对此，临床医生需要详细询问病史，家族史，孕育史，月经史，手术外伤史等等，根据症状、体征、结合HCG、孕酮及超声情况，做出综合判断。


一般来说，超声判断胚胎停育的标准


1.当孕囊＞25mm时，仍然未见卵黄囊和胚芽要考虑；


2.当胚胎≥7mm时，无心管搏动要考虑。


此外，无卵黄囊的孕囊可再观察2周仍未见胎心管搏动、有卵黄囊的孕囊可再观察10天仍未见胎心管搏动，要考虑胚胎停育。


此时，我们再积极的打针都无济于事。总之，有100个孕妈妈就可能有100种情况，绝不是千篇一律的，需要临床医生分别对待，切不可拿别人成功的例子往自己身上搬，也莫要看到有保胎失败的例子就灰心丧气，失去信心。


【专家简介】


董化芳，女，临床医学学士，大同市二医院肿瘤医院妇产科高年资主治医师，擅长妇科内分泌疾病及妇科肿瘤的诊治。曾于2004年在北京大学第一医院进修学习1年，于2017年赴首都医科大学附属北京妇产医院学习1年。


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